社区居民高血压、糖尿病筛查登记表
社区高血压分级、分层管理
家庭访视高血压患者
女性，78岁，高血压病史30年，因脑梗塞右 侧肢体偏瘫1年，目前服用氨氯地平5mg qd， 替米沙坦80mg qd，阿司匹林肠溶片100 mg qn，自测血压为130-138/6670mmHg，既往有冠心病史，无糖尿病病史， 无烟酒嗜好，如何进行上门访视？
0 电话随访高血压患者
高血压筛查流程图
辖区内35岁生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
1
0 男性，70岁，高血压病史20年，高脂血症10年， 2 体重65kg，体质指数23.5kg/cm2，无烟酒嗜
好，慢病档案记录1周前血压168/70mmHg， 服用硝苯地平控释片30mg qd，阿托伐他汀钙 20mg qn，阿司匹林肠溶片100 mg qn，如何 进行电话随访？
女性，50岁，血压186/112mmHg，如何分层？ 几级管理？
男性，46岁，血压146/78mmHg，伴2型糖尿 病，如何分层？几级管理？
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预摘要目的：分析上海市崇明社区糖尿病高危人群现状，为社区糖尿病防治提供科学依据。
方法：采用现场问卷调查、体格检查和实验室检查方法，共完成筛查792例糖尿病高危人群，其中男性227例，女性515例，平均年龄63.93±6.38岁。
结果：检出糖尿病患者116例，检出率14.65%。
经logistic回归分析显示，年龄、性别、超重肥胖、高血压史、糖尿病家族史和血脂异常是糖尿病高危人群的主要危险因素。
结论：糖尿病高危人群筛查工作可以较好的发现糖尿病患者及其相关危险因素，应重视社区糖尿病高危人群的筛查工作，并采取针对性的干预措施，降低糖尿病患病风险。
关键词：糖尿病；高危人群；筛查；健康干预Community diabetes screening and health interventionFan YunyanCommunity Health Service Center of Chenjia Town, ChongmingDistrict, Shanghai Shanghai202162Abstract Objective: To analyze the status of high-risk population of diabetes in Shanghai Chongming community, and to provide scientific basis for community diabetes prevention and treatment.Methods: Using questionnaires, physical examinations and laboratory examinations, 792 high-risk groups of diabetes were screened, including 227 males and 515 females, with an average age of 63.93±6.38 years.Results: A total of 116 patients with diabetes were detected, and the detection rate was 14.65%. Logistic regression analysis showed that age, history of hypertension, family history of diabetes and dyslipidemia were the main risk factors for high-risk groups of diabetes. Conclusion: The screening of high-risk groups of diabetes can better detect diabetespatients and their related risk factors. Attention should be paid to the screening of high-risk groups of diabetes in the community, and targeted intervention measures should be taken to reduce the risk of diabetes.Key words:diabetes;high-risk population; screening; influencing factor糖尿病是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，发病率与死亡率日益上升，疾病负担呈上升趋势[1]。
高血压、糖尿病主动筛查结果总结
高血压、糖尿病主动筛查结果总结
本次高血压与糖尿病的主动筛查共有XX人参与，现将筛查结果进行总结如下：
1. 高血压筛查结果：高血压筛查结果：
- 经筛查发现，共有XX人被诊断为高血压患者。
- 在这XX名患者中，有XX人已知患有高血压，而其中有XX 人曾经接受过高血压治疗。
- 值得一提的是，还有XX人被发现有高血压风险，建议他们进行进一步的检测和观察。
2. 糖尿病筛查结果：糖尿病筛查结果：
- 经筛查发现，共有XX人被诊断为糖尿病患者。
- 在这XX名患者中，有XX人已知患有糖尿病，而其中有XX 人曾经接受过糖尿病治疗。
- 另外，还有XX人被发现有糖尿病的风险，建议他们进行进一步的检测和观察。
3. 综合评估：综合评估：
- 在参与筛查的XX人中，高血压与糖尿病的患病率较高，需要重视和加强对这两种疾病的预防和治疗。
- 建议高血压和糖尿病患者按照医生的指导进行定期随访和治疗，以控制病情并降低并发症的风险。
- 对于高血压和糖尿病风险人群，建议他们改善生活方式，包括合理饮食、适量运动、避免吸烟和控制体重，以减少疾病发展的可能性。
根据以上筛查结果和评估，我们应当加强对高血压和糖尿病的宣传教育，并提供相应的预防和治疗措施，以保障人民的健康和生活质量。
社区高血压和糖尿病病例管理手册
2
大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查
对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
大肠癌
≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
上级医院进一步检查
是否需急诊转诊？
是否需转诊？
交待转诊注意事项
发现异常怎么办？
男性，70岁，高血压病史10年
查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分
ECG示窦缓 怎么办？
举例1
询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
交待注意事项
判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
01
2021
报传染病卡
02
2022
转传染病院或综合医院传染科诊治
03
A
E
D
F
B
C
异常发现的处理
肿瘤筛查
疾病预防
健康教育
双向转诊
评估技能规范化（临床技能）
内容
肿瘤筛查
乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）
乳腺自检
宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）
宫颈刮片
控制体重
适合老年人的三大运动：
有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分钟。
静力运动：哑铃、举重、健身球 每周2~3次，每次10~20分钟。
柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周3~5次，每次10分钟。
1
2
3
4
生命在于运动
高血压信息登记表
编号：高血压信息登记表一、一般情况：1．姓名 , 性别_____，病案号入选时间________年_____月____日2．出生日期：_____年_____月____日，年龄_____，民族_____，婚姻：1未婚 2已婚 3离异 4丧偶3. 住址：邮编固定电话手机其他联系人关系电话4.腰围： cm；臀围： cm；脉搏____次/分；心率次/分。
5.入院时血压：左臂______/______mmHg；右臂______/______mmHg。
二、既往史1.高血压病史：1=有，2=否，3=不详初发高血压年龄：___岁；最高血压_____/______mmHg；平时血压：_____/_____mmHg；是否有下列症状：1.发作性 2.心慌 3.怕热 4.出汗 5.夜尿增多 6.其他是否有继发因素 1=有，2=否，3=不详是否符合难治性高血压用药标准 1=是，2=否，3=不详服药：1）有，2）否，3）间断，4）不详服用降压药物：1 ,2 ,3 ,4 ,52.冠心病史：1=有，2=否，3=不详心绞痛：（）年月；心梗：（）年月；冠脉CT（）年月；冠脉造影（）年月；冠脉支架（）年月；冠脉搭桥（）年月。
3.脑卒中史：1=有，2=否，3=不详。
脑出血（）年月；脑血栓年月；是否有后遗症：（）具体：4.糖尿病：1=有，2=否，3=不详。
糖尿病（）年月；控制方式：0.无，1.饮食，2.药物，4.胰岛素服用药物：1 ,2 ,3 ,4 ,55.高脂血症：1=有，2=否，3=不详。
高脂血症（）年月；类型：1.高TG, 2.高TC， 3.高LDL, 4.低HDL， 5.不详服药：1=有，2=否，3=不详。
服用药物：6.周围血管病: 1=有，2=否，3=不详。
年月；具体7.脂肪肝：1=有，2=否，3=不详。
年月；程度：1.轻度 2.中度 3.重度8.有无其他系统疾病：1=有，2=否，3=不详。
具体9.有无服用其他药物：1=有，2=否，3=不详。
高血压健康体检登记表
体检异常情况及建议
血压偏高：建议定期监测血压，注意饮食和运动 血脂异常：建议调整饮食，增加运动，必要时服用降脂药物 血糖偏高：建议进行糖耐量试验，确诊后采取相应治疗措施 肾功能异常：建议进一步检查肾功能，根据医生建议采取相应治疗措施
需要进一步检查的项目及建议
血压测量：多次 测量，确认高血 压
血液检查：检查 血脂、血糖、肾 功能等
是否有饮酒史
饮酒频率：每 周饮酒次数
饮酒量：每次 饮酒的量
饮酒种类：白 酒、啤酒、红
酒等
饮酒习惯：是 否经常空腹饮 酒、是否搭配 高热量的食物
等
是否有其他慢性病史
高血压病史
心脏病史
糖尿病史
其他慢性病 史
生活习惯
饮食情况
每日摄入热量：记录每日摄入的总热量，包括主食、副食、零食等 盐、油、糖摄入量：记录每日摄入的盐、油、糖的量，以评估饮食是否健康 饮食习惯：记录自己的饮食习惯，如是否偏食、暴饮暴食等 饮食禁忌：记录自己是否有饮食禁忌，如某些食物过敏等
心理状况
情绪稳定：保持平和、乐观的心态 睡眠质量：保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量 精神压力：避免过度紧张、焦虑等负面情绪 心理健康：保持积极向上的心态，及时寻求心理帮助
体检结果
体检项目结果
身高：测量身高 是否符合标准
ห้องสมุดไป่ตู้
体重：评估身体 肥胖程度
血压：检查是否 有高血压
心率：检查心脏 功能是否正常
心电图：检查心 脏功能，排除心 脏疾病
超声检查：检查 腹部、肾脏等器 官，排除其他疾 病
体检总结及建议
血压水平评估：根据血压测量结果，判断血压水平是否正常 健康状况分析：分析体检结果，了解身体状况及潜在问题 饮食建议：根据体检结果，提供合理的饮食建议 运动建议：根据体检结果，提供合理的运动建议 药物建议：根据体检结果，提供合理的药物建议
社区糖尿病病例筛查与登记制度
便捷性。
强化信息管理
加强糖尿病病例信息管 理，实现信息共享和动 态监测，为防治工作提
供有力支持。
加强合作与交流
加强与相关部门和机构 的合作与交流，共同推 进糖尿病防治工作，提
高防治效果。
05
社区糖尿病病例筛查与登记制 度的意义与价值
Chapter
政策效果评估
通过对登记数据的分析，可以评估相关政策的实施效果，为政策 调整提供依据。
科研价值
登记数据可以为科研人员提供宝贵的研究资料，推动糖尿病防治 领域的科研进步。
THANKS
感谢观看
供依据。
提高服务质量
02
通过对糖尿病患者的筛查和登记，可以更加有针对性地提供健
康教育和指导，提高服务质量。
加强医防融合
03
促进社区卫生服务机构与医疗机构的紧密合作，形成糖尿病防
治的合力。
为相关政策制定提供数据支持
流行病学调查
通过对社区糖尿病病例的筛查和登记，可以了解糖尿病在社区的 流行情况，为流行病学调查提供数据支持。
定期检查
定期对筛查与登记工作进行检查 ，包括筛查率、登记完整率、信 息准确性等方面，确保工作质量
。
评估指标
制定评估指标，如筛查率、检出 率、管理率等，对筛查与登记工 作效果进行评估，及时发现问题
并改进。
持续改进与优化建议
加强宣传教育
持续加强糖尿病防治知 识宣传，提高居民健康 意识和自我保健能力。
完善筛查方法
数据分析与应用
对登记数据进行定期分析，为 社区糖尿病防治工作提供科学
依据。
数据共享与合作
与相关医疗机构和研究机构进 行数据共享和合作，推动糖尿
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率