糖尿病病人管理登记表
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糖尿病患者管理登记表
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于都县
档案 编号 姓名 性 别 身份证号码 详细地址 联系电话 建档日期
乡（镇）糖尿病患者管理登记表
2014年随访 2015年随访
第一季度 日期
第二季度
第三季度
第四季度
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
血糖值 日期 血糖值 日期
血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值 1月8日 9.2 4月8日 10.2 ###### 9 11 ###### 9.2 9.5
223-10018 刘桂香 女 362132194105096327 223-10028 管金英 女 362132194805126320
周庆村上珠组 周庆村上珠组20 Nhomakorabea0/8/29 1.3647E+10 2010/8/29
1月8日 8.88 4月8日
###### 10.2 ######
备注：档案编号栏填写档案编号后八位；地址栏填写到村小组；建档日期栏填写例如2014-12-16；随访栏填写随访年月日和血糖值，例如141220、6.8，血糖值为空腹血糖值；效果评价栏评价血糖控制满意率。
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
糖尿病生活管理用表汇总
糖尿病生活管理用表汇总
表1 糖尿病诊断标准———血糖(毫摩尔/升)
随机空腹血糖≥7.8 或餐后血糖≥11.1 即可诊断为糖尿病
表2 成人糖尿病每日热量供给量表(千焦/千克标准体重)
表3 不同热量需要的糖尿病人每日食物供给量
表4 食物的血糖指数
表5 常见食物含糖量(克/100 克)
表6 常见蔬菜含糖量(克/100 克)
表7 常见水果含糖量(克/100 克)
表8 食品中的胆固醇对血液胆固醇的影响一览表
表9 低胆固醇食品的胆固醇含量(毫克/100 克)
表10 高胆固醇食品的胆固醇含量(毫克/100 克)
表11 各种粮食中蛋白质的必需氨基酸组成(%)
表12 各种豆类蛋白质的氨基酸组成(%)
表13 我国人民每日蛋白质的需要量
表14 常见食物中硫胺素(维生素B1 )的含量
(每100 克可食部分的毫克数)
表15 部分水果及干果的粗纤维含量(克粗纤维/100 克水果)
表16 部分蔬菜的粗纤维含量(克粗纤维/100 克蔬菜)
表17 糖尿病饮食每天热能分配(%)。
糖尿病管理档案
限酒
有无
随 访 记 录
第
一
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
二
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
三
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
四
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
Xxx门诊部糖尿病管理档案卡
糖尿病档案卡号：
建档日期： 年 月 日
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
血型：
职业
身份证号
家庭住址
家庭电话
个人史 ：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况
高血压
有无
视网膜病变
有无
糖尿病足
有无
糖尿病肾病
有无
糖尿病神经病变
有无
高血脂
有无
冠心病(心肌梗死)
有无
脑卒中
有无
既往空腹血糖
mmol/L
既往餐后2小时血糖
mmol/L
既往糖化血红蛋白
%
吸烟
有无
平均每日
支
饮酒
有无
平均每日
支
目前并发症或合并症情况
有无
诊断时间
目前治疗方式
冠心病高血压高来自脂视网膜病变周围神经病变
肾病
足部病变
脑卒中
冠心病(心肌梗死)
检查结果
身高
m
体重
kg
体质指数
kg/m2
空腹血糖
有无
随 访 记 录
第
一
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
二
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
三
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
四
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
Xxx门诊部糖尿病管理档案卡
糖尿病档案卡号：
建档日期： 年 月 日
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
血型：
职业
身份证号
家庭住址
家庭电话
个人史 ：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况
高血压
有无
视网膜病变
有无
糖尿病足
有无
糖尿病肾病
有无
糖尿病神经病变
有无
高血脂
有无
冠心病(心肌梗死)
有无
脑卒中
有无
既往空腹血糖
mmol/L
既往餐后2小时血糖
mmol/L
既往糖化血红蛋白
%
吸烟
有无
平均每日
支
饮酒
有无
平均每日
支
目前并发症或合并症情况
有无
诊断时间
目前治疗方式
冠心病高血压高来自脂视网膜病变周围神经病变
肾病
足部病变
脑卒中
冠心病(心肌梗死)
检查结果
身高
m
体重
kg
体质指数
kg/m2
空腹血糖
糖尿病健康管理信息记录表
姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
糖尿病患者健康管理登记表
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
高血压、糖尿病登记表
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码Βιβλιοθήκη 高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码Βιβλιοθήκη 高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
糖尿病报表全套
患者姓名
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度