高血压、糖尿病患者健康管理服务规范参考模板
基本公共卫生慢性病(高血压、糖尿病)管理服务规范
金海潮文库整理编辑2021一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。
1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。
2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。
②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。
③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。
④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。
2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。
②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。
③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。
④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。
3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。
②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。
③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。
3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。
②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。
④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。
4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。
5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范1. 引言本文档旨在制定一套完整的高血压和糖尿病患者管理方案，以提供标准化、个性化且全面的医护服务。
该规范适用于所有相关医院及其工作人员，并可根据实际情况进行调整。
2. 概述高血压和糖尿病是常见而严重的慢性代谢性健康问题，在我国具有较高发生率。
为了更好地管理这些患者并预防并发症，我们需要建立一个系统化、科学合理的服务模式。
3. 管理流程a) 初诊与评估：- 医务人员应详细询问患者家族史、过往药物使用史等信息。
- 进行身体检查包括测量血压、BMI指数等。
b) 监测与控制：- 定期监测关键指标如空腹血液中含氧饱和度（SpO2）、心率变异系数(HRV)，记录结果。
- 根据监测数据对治愈效果进行分析，并相应调整治愈计划或药物。
c) 药物治疗：- 根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。
- 医务人员应详细说明用药注意事项、剂量和不良反应等信息，并监测其使用效果。
4. 饮食与运动指导a) 提供科学合理的饮食建议，包括控制摄入盐分、脂肪及碳水化合物含量等。
b) 制定个性化运动计划并提供相关锻炼建议。
医护人员需密切关注慢性代谢健康问题对身体活动产生影响。
5. 并发症预防与管理a）针对高血压或/和糖尿病可能引起的并发症（如心脏事件、视网膜损伤），采取相应预防策略；b）在出现任何新临床表现时立即调整诊断方案以便更好地处理突然变化；6. 持续教育培训定期组织医务人员参加有关高血压和糖尿病最新进展知识培训，并将所学内容灵活应用于实际工作中。
7. 附件- 患者信息表格：包括个人基本资料、病史等。
- 监测记录表格：用于记录患者的监测数据，如血压、心率变异系数等。
8. 法律名词及注释a) 高血压（hypertension）: 表示持续性高动脉压试验结果超过正常范围；b) 糖尿病（diabetes mellitus）: 是一种由胰岛素分泌不足或组织对其反应异常引起的代谢紊乱疾病；。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估1、对确诊的糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
2、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
3、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4、了解患者服药情况。
（三）分类干预1、对血糖控制满意（空腹血糖值＜ 70mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 70mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（四）健康体检对确诊的糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
三、服务流程（一）信息收集通过门诊、体检、社区调查等多种途径，收集糖尿病患者的基本信息，包括个人基本情况、家族史、患病情况、治疗情况等。
（二）健康评估根据收集到的信息，对患者的健康状况进行评估，包括血糖控制情况、并发症风险、生活方式等。
（三）制定计划根据评估结果，为患者制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方面的指导。
（四）实施干预按照制定的计划，对患者进行健康管理干预，并定期进行随访和评估，根据患者的情况调整计划。
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的，主要内容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。
次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。
次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。
舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
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高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件高血压患者随访服务记录表附件高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。