蛛网膜下腔出血的fisher分级
蛛网膜下腔出血迷津指引
蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。
这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。
自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。
颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。
脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。
此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。
外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。
交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。
摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。
同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。
二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。
这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。
疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。
多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。
（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。
这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。
患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。
（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。
表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。
意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。
（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。
然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分
膜上部 及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。 第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。 第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉
。 第八对颅神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主
要作用是 保持人体的平衡。 第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷
走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。 第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑
蛛网膜下腔出血的CT分级Fisher
1级：蛛网膜下腔未见血液。 2级：纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚
度＜1mm，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔。 3级：蛛网膜下腔局限血凝块，或垂直各层面血
块厚≥1mm。 4级：脑内或脑室内血ຫໍສະໝຸດ ，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血。
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Yasargil采用的分级量表
0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。 0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。 1a、SAH后无症状。 1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功
能缺损，如轻偏瘫，轻截 瘫，失语，视野缺损等。 2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。 2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。 3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。 3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。 4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识PPT课件
发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要 更好管理的临床问题
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体温管理
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蛛网膜下腔出血术后患者中发热与 不良预后相关
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共识建议（体温管理）
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1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对 SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合 理的（中等质量证据，强推荐）。
二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5~1.0g/kg、呋噻米、白 蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
三级：轻度~中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28~32mmHg； 亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。
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七、总 结
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SaSAH 是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既 造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系 统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危 重期长，病程迁延。SaSAH 作为一个整体，其病情的 异质性相当高，Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同， 即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后 （包括死亡和重度残疾）
2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方 法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量 证据，强推荐）。
3.亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据ICP变化、CVS 的 监测等予以调整。一般目标温度为核心温度32~35℃，降温时程为3~7d（低 质量证据，弱推荐）。
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ＩＣＰ 的控制目标
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ICP监 测目的
防止ICP 增高后颅内压力梯度差造成脑疝 防止ICP 增高导致的继发性CPP 下降，发生脑缺血损害
蛛网膜下腔出血的fisher分级
蛛网膜下腔出血的fisher分级
1.SAH Fisher分级表：
级别 CT表现血管痉挛危险性
1 CT未见出血低
2 CT发现弥散性出血，尚未形成血块低
3 较厚积血，垂直面上厚度＞1MM（大脑
纵裂，岛池，环池）或者水平面上（侧裂池，高
脚间池）长*宽＞5MM*3MM
4 脑内血肿或脑室内积血，但基地池内无或有高
少量弥散性出血
2.改良的FISHER分级表
FISHER分级 CT表现发生血管痉挛危险性（%）
0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 3
1 仅见基底池出血 14
2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38
3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57
4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57
1 / 1。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血的诊断和处理
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
多模态监测
• 床旁CT、超声 • TCD • ICP • EEG • Bis/镇静指数 • TEG • MR
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
脑积水
无脑积水
CT环池结构清晰 腰池引流7d 腰穿
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d 腰池引流/腰穿
腰穿测压、腰池引流
强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧
动脉瘤—再次出血
• 15% 在住院治疗前死亡 • 20% 在两周内发生再次出血 • 30% 在一个月内发生再次出血 • 40% 在六个月内发生再次出血
• 发生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治疗）
SAH病理
• 血液流入蛛网膜下腔 • 可逆流入或破入脑室系统（20%） • 血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫
40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万
发病危险因素
• 吸烟（11倍，吸后3h最易发病） • 酗酒、毒品 • 高血压 • 高血压同时吸烟（15倍） • 避孕药（有争议）、月经期
男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病
• 全身细菌或病毒感染 • 偏头疼 • 高血压危象 • 颈椎疾病 • 脑肿瘤 • 无菌性脑膜炎 • 副鼻窦炎 • 酒精中毒 • CO中毒
DWI、FLAIR序列对少量蛛网膜下腔出血的诊断价值
DWI、FLAIR序列对少量蛛网膜下腔出血的诊断价值目的：探讨磁共振弥散加权成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging，DWI）序列、磁共振液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列在诊断少量蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中的应用价值。
方法：对20例无颅脑疾病者及28例经CT或腰穿证实为SAH的患者进行磁共振检查，观察少量SAH在DWI、FLAIR序列上的信号表现，比较两种序列对病灶的显示情况。
结果：DWI、FLAIR均能显示病灶线状、条片状高信号，急性期除1例DWI未清晰显示病灶外，其他FLAIR显示病灶范围较DWI广泛；亚急性及慢性期两者显示病变范围相当，其中两列慢性期DWI 显示病灶范围较FLAIR稍大。
结论：DWI、FLAIR序列相结合，对少量蛛网膜下腔出血敏感性更高，具有更好的诊断价值。
标签：蛛网膜下腔出血；磁共振成像；弥散加权成像；液体衰减反转恢复SAH是颅脑疾患常见的急症之一，患者死亡率较高，幸存者常遗留神经和认知功能障碍[1]。
CT常为急性期的首选检查方法，对于少量SAH患者，国内外研究报道，特殊序列的MRI检查和CT相当，甚至比CT敏感。
目前FLAIR 序列应用于SAH诊断报道较多。
DWI序列是近年来新兴的一种功能成像技术，它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可见的改变前探测到病变异常特点[2]，现已较广泛应用于临床各系统病变，尤其对早期脑梗死的诊断，但对于DWI应用于SAH的报道国内外均较少。
本研究通过与FLAIR序列对照，探讨磁共振成像DWI、FLAIR序列对该疾病的诊断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料28例经CT或腰穿证实SAH患者，男12例，女16例，年龄17～81岁，平均48岁。
7例为急性期，21例为亚急性期或慢性期；15例为原发性SAH，13例为继发颅脑外伤。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）
5.常见并发症
SHA的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛、急性非交 通性脑积水和正常颅压脑积水等 （1） 再出血：是SHA主要的急性并发症，指病情稳定 后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑 强直发作，颈强、Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红 色。20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血，使死 亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。 （2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的 血管，痉挛严重程度与出血量相关，可导致约1/3以上 病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管，常 表现为波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环 和脑灌注压的影响，对载瘤动脉无定位价值，是死亡和 致残的重要原因。病后3-5天开始发生，5-14天为迟发 型血管痉挛高峰期，2-4周逐渐消失。TCD或DSA可确诊。
蛛网膜下腔出血（SAH）
二）辅助检查
1.头颅CT：临床疑诊SHA首选CT检查，可 早期诊断。 2.头颅MRI：主要用于发病1-2周后，CT不 能提供SHA证据时采用。 3.腰椎穿刺：肉眼均匀一致血性脑脊液， 压力增高，可提供SHA诊断的重要证据。 4.DSA：为SHA病因诊断提供可靠证据也是 制定合理治疗方案的先决条件。造影时机 一般选择在SHA后3天内或3-4周后，以避 开脑血管痉挛和再出血高峰期。
蛛网膜下腔出血（SAH）
蛛网膜下腔出血的主要病因：
(1)颅内动脉瘤：是动脉局限性膨胀所致，最常见 的是浆果样动脉瘤。目前确诊动脉瘤依靠血管造 影。动脉瘤破裂可引起SHA，发病率及死亡率均很 高。 1）囊状或浆果样动脉瘤：是动脉瘤最常见的类型， 是动脉壁中层及弹力层先天性薄弱形成。常见部 位是在血管分支点，此处主干血管点弯曲。包括 大脑前/前交通动脉、颈内动脉/后交通动脉、大 脑中动脉、小脑后下动脉等。
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1.SAH Fisher分级表：
级别 CT表现血管痉挛危险性
1 CT未见出血低
2 CT发现弥散性出血，尚未形成血块低
3 较厚积血，垂直面上厚度＞1MM（大脑
纵裂，岛池，环池）或者水平面上（侧裂池，高
脚间池）长*宽＞5MM*3MM
4 脑内血肿或脑室内积血，但基地池内无或有高
少量弥散性出血
2.改良的FISHER分级表
FISHER分级 CT表现发生血管痉挛危险性（%）
0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 3
1 仅见基底池出血 14
2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38
3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57
4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57。