乳腺保留术后CT虚拟模拟定位技术

技 · 术 与 方 法 ·
乳 腺保 留术 后 ＣＴ虚 拟模 拟 定位 技 术
李宝生 罗立民 于金明 卢洁 李文武 徐本华
乳腺癌是我 国妇女常见的恶性肿瘤之一 ，随着人们对该
病认识的不断深人及对生活质量要求的不断提高 ，乳腺保 留越来
５ 施学辉 ．吴根娣，刘新伟 ，等 后程加逮超分割放射 治疗学食管腐 的长期疗效 中华放射肿瘤学杂志 ，１９９７，６：１２－１５．
６ 郑安平 ．冯连杰，张卫 民，等 ９９８例食管癌 放射野 外淋 巴结转移 的研究 中华放射肿瘤 学杂志．１９９９，８：１３３—１３５ （收稿 日期 ：２００１—１２—２９）
参 考 文 献
１王更生 食管贲 门庙 见 ：徐燮 渊，俞受程 ，曾邀 闻，等主编 现代 肿瘤放射治疗学 北京 ：人民军医出版社，２０００．４８３－４９５．
２ 张台友 食管贲门庙 见 ：徐光炜 ，张天泽 ．主编 新 编常见恶性肿 瘤诊治规范 北京 ：北 京 医科 大学 中 国协和 医科 大学联 台 出版 社 ．１９９９．５２７
食 管癌 放 射 治疗 后 ，局 部 未控 或 复 发是 死 亡 的 主要 原 因。本组 随访 期 间共死 亡 ４３例 ，主要 原 因是 局部复发或未控 。其 中 ｃＦ组有 ２例放射治疗结束 时 ｘ射线片示完全缓解 ，但 此 ２例分别在放射治疗 结束 ２个月及 ４个月时，原发灶出现溃疡 ，治疗 ２个 月后穿孔死亡 笔者认为 ，食管癌 近期疗效并不 能 完全反映生存期长短 ，放射治疗后 程肿瘤干细胞加 速再增殖是局部失败的真正原 因。为提高局部控制 率 ，减少复发 ，近 ｌ０年来很多学者采用缩 短疗程 ，增 加分割次数方法 ，即在总量基本不变的情况下 ，采用 各种超分割放射治疗技术。 目的是为了克服肿瘤细 胞在放射治疗 后程 中的加速再增 殖ｌ３ ｊ，提高肿瘤 控制率。笔者针对上段食管癌原发灶 采用大野及亚
３ Ｓａｎｎｏｈｅ Ｙ， 工日Ｉ ｋｎＲ．ＤｄｄＫ Ｌ：￣ｄｌ ｎｏｄｅｍ 聃诅 ｉｎ一 盯 ｏｆｔｈｅ
Ⅱ唧 ｄｃ嘲０ｐｈａ Ｂ．Ａｍ Ｊ ｓＬ ｇ，１９８１，１４１：２１６－２１８．
４ 林若柏，林培裘 ，周卺 ．等 ．食管 癌淋巴结转 移规律 的临床 研究 中华肿瘤杂志 ．１９９６，坩：２９４．
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生坐照射驻疽 杂志 ２ＯＯ２年 ６月第 １１卷第 ２期 ￣Ｎｎ Ｊ Ｒ Ｏ￣ｅｏｌ，Ｊ￣－，ｅ ２００２，ｖｄ ｌｌ，Ｎｏ．２
７６例均采用前胸及双锁骨上联合垂直照射 ，在大野 照射内，锁骨上淋 巴结预 防照射剂量与食管癌照射 剂量可以分 开计算 ：首先 满足 双锁 骨上预 防照 射 Ｄｒ４５ Ｇｙ（２．０—２．３ ｃｙ／次 ），然 后 食 管 癌原 发 灶采 用 前大野后小野达到根治剂量。２个组预 防照射后 ３ 年内锁骨上淋 巴结转 移率 为 ２．６％，明显低 于以往 未行预防锁骨上淋 巴结照射的。这说 明锁骨上预防 照射 对 降低颈段 及胸 上段 食管 癌锁 骨 上淋 巴结 转 移 有一定积极作用 。尽管对食管癌患者的生存率影响 不明显，但仍有减少死亡的倾 向。笔者认为对病理 分 化差 易于发生 锁 骨上 淋 巴结 转移 的颈段 和胸 上段 食管癌及体质较好 的患者 ，可常规进行锁骨上预防 照射 。
本 院应用 的 ｃｒ虚拟模 拟 定位 系统 由 Ｐｏ ２０００型螺 旋 ＣＴ、可移动式激 光定位 灯 、ＡＤＡＣ公 司生产 的 三维 治疗计 划 系统等组成 。定位时首先让患者仰卧在乳腺托架上 ．然后 在 野的上界 （单纯切线野照射 时上界 副胸 骨切迹 ，若 与锁骨上 野联台照射则一般取 Ｌ 血 角 ）、下界（乳腺皱 折 下 ２衄 ）、内 侧界 （胸骨中线 ）、外侧界 （患 侧腋 中线）及体前和便５方 的参 考 点处 （顶 、侧激光定位灯在体表的投影 ）分别用射线穿不透 的 材料标记 ，上 界和参 考点 的标 记尤应 注意 ，因为 在虚拟模 拟 过程 中，上界用来 确定床 的转 角 （以免 切线野 的射 线散射 到 锁骨上 区）且有助 于患侧上 肢治疗过 程 中的摆 位重 复 ，参 考 点则用来确 定 等 中 心点 的 位置 ：ｃｒ扫描 选 用 １２５ ｋｖ、２００
越多的乳腺癌患者所接受 ，以前放射治疗定位主要是采用传
统 的模拟定位机 ，而 ｃｒ虚拟模拟定位是 以 ｃｒ扫描图像及其
数字重建图像为基础的计算机模 拟定位技术 ，现将该模拟定
位技术在乳腺保 留术后放射治疗 中的应用介绍 如下 ：
、 材料 与方法
作者单位 ：２５０１１７济南 ，山东省肿瘤防治研 究院放射治疗科
临床灶和双锁骨上淋 巴结预 防照射，用小野对原发 灶进行加速照射 ，既减少了潜在临床病灶的遗漏 ，又 提高了食管癌照射的生物效应。本组 ３９例进行加
速超分割放射 治疗 的甲级、乙级、丙 级 ｘ射线片表 现分别占 ７１．８％、２５．６％、２．６％ ，常规分割组放射治 疗的分别 占５４．１％、３７．８％、８．１％。总有效率 ＡＦ和 ｃＦ组分别为 ９７．４％和 ９１．９％，且差异无显著性意 ３Ｌ（Ｘ２＝２．９５０，Ｐ＞０．０５），可能与病例数少有关 。２
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生望照射肿瘤学杂盍 陀 年 ６月第 １１卷第 ２期 Ｃｈｉｎ ＪＲａｄｉａｔ Ｏ眦 ．Ｊｕｎｅ ２唑 ， ｌ１， ．２
ⅢＡ、３～５衄 层厚连续扫描 ，扫描 时螭患者平静呼 吸 ，同时要 注意扫描方向 的一直性并确保 不遗精 参考点 及照射野边 界 的标志物 。扫 描结 束后通 过 网络将 图像传输 到三 维治疗计 划系统 ，确认外轮廓后 ，定 义并 勾画靶 体积及需 要保 护 的正 常组织 ，计算等 中心点 。切线野 的上下界分别 由含有上下缘 标记的轴向扫 描层 面决 定 ，这两个层 面的外轮廓会被 自动勾 画 出来 ，这样就可 以计 算该体 积的等 中心 ，据 此可 确定照 射 野的中心轴 向层面 ，并将 中心层 面上 的内外界标记点连接起 来 ，形 成切线野 的底边 。用独立准直器将底边以下 的部分遮 挡即是所说 的半束野 ，野 内的肺体积一般为 ２—３∞ ，如果包 含的肺组织较多 ，可以重新调整 内侧界 和外侧界 。陈上界 的 定位标记外 ，皮肤上 的其它 标记物仅 作为定 位 的参 考 ，可 以 根据不 同情况 调整照射野 的内外及下界 。一旦确定下边界 ． 计算机就可 在 内外侧界上找出等 中心（内外侧野 中心层 面 的底边用一条 直线 连接 ，等 中心点 位 于该直 线 的 中点 见 图 １），根据放射治疗 医师提 出的剂量 目标 ，进行优 化计 算 等 中心点确定后 ，即可进人 虚拟模 拟过程 ．旋转机 架使 中心 线 束与切线野 的底边 重台 ．调整床 角使上 界层 面成一 直线 （本 院使用 的准直器在 Ｘ方 向上为非 独立 准直 器。若 为独立 准 直器 ．则无 须调整床角 ）．以免照射 时射 线散射 到锁 骨野 ．调 整乳腺托 架的角度使 胸廓 走行 与中心 线重合 。照射 野的前 界超 出皮肤 ２ ｃｍ＝照射左 侧乳腺 时 ，通过逐层 观察其剂量分 布和心脏 剂 量体 积直 方图 （ｄｏｓｅ ｖｄＬ蛐 ｈｓｗｇｒａｍ，ＤⅧ ）判 断 心脏接受 的辐 射剂量 体积水 平非常重要 。若心脏 受照剂 量 超过其体积剂量耐受水平 ，可调 整多叶光栅 的相应 叶片或用 铅挡块 保护部分心 脏。内侧切线野通过 虚拟模拟确定后 ，机 架旋转 １８０口、机头及床 角向相反方 向旋转 与内侧野 同样的角 度即为外侧 切线野 。野 宽和野长 同内侧野 ，并 可通 过计划 软 件的射线束 观视 （ｂｅａｍ ｖｉｅｗ，ＢＥｖ）功 能调 整外 侧野 的机 桨角、机头角使之与 内侧野完 全重合。 由于 麻角转 动 （形成 非共 面照射）的 原 因，通 过 ＢＥＶ进行 上述 微诃 是必 须 的 ，床 角确 定后 必须 进行核验 ，以确保 射野上界所在 的层面成一条 直线 （图 ２） 半 束锁 骨上 野 和腋 窝后 补充 照 射野 （￣ ｔｅｎｏｒ ａｘｉｌｌａ ｂｏｏｓｔ，ＰＡＢ）可同时进行 虚拟模拟 ，锁骨上野 的下界即 为乳腺 切线野 的上 界。计划系统 在该层 面内计算 等中心点 ． 该点通 常位 于体 中线 与肱 骨头 内侧 缘某一 点 连线 的 中点 ： 移动定位激 光灯在患 者体 表上做 标记 ，机槊旋 转 １０ １�
个组生存率 曲线 比较有差异 ，１年局部控制率有差 异 ，而 ２．３年的无差异 ；可能放射治疗疗效不能简单 的用计算公式来计 算 比较 ，人体有更为复 杂的个体 差异性和免疫调节机制影 响着肿瘤 细胞 的增殖、转 移及放射敏感性 。笔者认为 ，加 速超分割放射治疗 是上 段食 管癌 的首选 方法 之一 。