麻醉科医疗质量与安全管理小组工作职责
麻醉科质量与安全管理制度(五篇)
麻醉科质量与安全管理制度医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。
一、____机构（一）成立医院医疗质量控制小组在医院的领导下，具体负责医院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
组长：刘耀贵成员：李健玲、张国城。
（二）成立医院以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。
组长：周健维成员：廖策云、邝凤兰。
二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗规章制度、病历书写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控。
（一）规章制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。
重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。
①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
麻醉科质量与安全管理制度.doc
麻醉科质量与安全管理制度.doc一、总则麻醉科是医院重要的医疗科室之一，承担着重要的麻醉工作。
为了确保麻醉工作的质量与安全，保障患者的生命安全，制定本《麻醉科质量与安全管理制度》。
二、管理体制1、麻醉科设立麻醉科主任、副主任和一定数量的麻醉医生。
麻醉科主任负责麻醉科的整体管理工作，副主任协助主任工作，麻醉医生负责具体的麻醉工作。
2、麻醉科应设立质控小组，每季度召开一次麻醉科质量安全会议，对麻醉工作进行总结和评估，并不断完善管理制度。
3、麻醉科应设立文件档案专人，对麻醉科的各项文件和记录进行管理和保存。
三、麻醉设备管理1、麻醉科应根据工作需要，配备适量和规格的麻醉设备，并定期进行检查维护，确保麻醉设备的正常使用。
2、麻醉设备的使用应有专人负责，严格按照操作规程进行操作，定期进行巡检和保养，确保设备的可靠性和安全性。
3、麻醉设备的使用记录应详细、准确，并依据文件保存要求进行存档，以备查询和证明。
四、麻醉药品管理1、麻醉科应配备足够数量和种类的麻醉药品，并对药品进行分类存储，确保药品的质量和有效期。
2、麻醉药品的配制和使用应严格按照规范操作程序进行，遵守用药原则和用药剂量的要求，确保患者的安全。
3、麻醉药品的使用记录应详细清楚，包括用药名称、剂量、时间、途径等，以备查阅和追溯。
五、麻醉术前评估1、麻醉科应对每位接受麻醉的患者进行术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确定麻醉风险，制定个性化麻醉方案。
2、术前评估应由专业的麻醉医师负责，并尽量减少术前麻醉评估中的遗漏和错误，确保麻醉的安全性。
3、术前评估的记录应详实，并作为患者麻醉记录的重要组成部分，供术中和术后参考。
六、麻醉操作管理1、麻醉医生在进行麻醉操作前应认真熟悉患者的麻醉记录和术前评估，明确麻醉计划和药品使用方案。
2、麻醉医生在进行麻醉操作时应认真细致，按照操作规程进行，避免麻醉事故和不良事件的发生。
3、麻醉医生在麻醉操作结束后应对患者进行仔细观察，检查患者的生命体征，并及时处理可能出现的问题。
麻醉科医疗质量与安全管理小组工作职责
麻醉科医疗质量与安全管理小组工作职责
贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
一、在科主任的领导和院质控办、医务处、护理部的指导下负责本科医疗、护理质量控制检查工作;
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查,并做好质量检查记录;
三、对本科室的医疗质量与安全全面负责,主要运用PDCA方式评价麻醉质量,根据每月制定的质量控制重点定期开展医疗质量各项工作的检查、分析、整改、提高,促进医疗质量持续改进;
四、制定本科室医疗质量与安全管理制度及措施并且监督落实；将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容;
五、建立麻醉医师分级授权制度,监督各级医师的执行情况;定期对麻醉医师及轮转青年医师进行培训、考核;
六、定期对麻醉医师开展理论培训及“三基三严”考核管理;
七、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度的负责人进行批评教育及处理;
八、具体职责分工：
1、组长：对科室的医疗质量与安全负总责;
2、副组长：负责对科室的医疗质量与安全进行检查和考核;
3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核;
4、组员：负责对病历质量进行检查和考核;。
麻醉科医疗质量与安全管理规定工作职责评价标准
麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改;2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人;4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据;5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施;6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议;7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施;二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施;2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实;3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议;三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施;麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责;一、组织机构一成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作;组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋二科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作;组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分;一医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率≥80%；4.院内急会诊到位时间≤10分钟；5.甲级病案率≥90%；6.药品比例≤28%；7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率≥90％；10.硬膜外阻滞成功率≥95%；11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率≤%；14.术前访视、术后随访率100％；15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉记录单书写合格率≥98％；18.技术操作实施麻醉操作和术中监护合格率100％；19.硬膜穿破发生率＜％；20.抢救设备完好率100％；21.消毒灭菌合格率100％；22.麻醉机性能完好率100％；23.麻醉效果评级标准;二规章制度1.落实科级质量管理组织建设制度1科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作;2各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容;2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作;1首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写;需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见;2查房制度：严格按照制度要求及时查房;负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式;重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案;3病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;4会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续;5危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任副主任医师组织并主持,科主任或主任副主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门;抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录;建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%;6值班与交接班制度：按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录;7病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织;严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历; 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中;8临床用血审核制度：执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字;9有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通;履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求;新技术新项目按照我院规定实施;10医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施;科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作;11查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错; ①麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答; ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容; ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容;④三方核对人确认后签字;当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认; ⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作;三病历书写质量1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求;重点要求：1会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现;2麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行;麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求;2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有：1运行病历中的相关内容应严格按照时限完成;2麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求; 3上级医师查房后及时审核、签字;4 按照我院会诊制度及时完成会诊工作;四按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平;五强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全;六医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现;2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施;3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错;4.告知制度：按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录;5.重大及特殊病历抢救报告制度;6.危急值报告制度;7.不良事件上报制度：按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度;8.其他：认真执行我院相关制度; 1麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作; 2担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估ASA风险评估,确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱;并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结;3术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备;术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充;4麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理;术中认真填写麻醉记录;5实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业;6术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项;7进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室;8如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情; 9术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理;10急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术;11麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度;如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录;12有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备;三、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标;2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成;3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施;4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高;5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩;麻醉科质量与安全评价。
麻醉科医疗质量与安全管理制度内容
麻醉科医疗质量与安全管理制度内容第一章总则第一条为加强麻醉科医疗质量与安全管理，保障患者安全，提高医疗服务水平，根据国家有关法律法规和医疗质量管理规范，结合我科实际情况，制定本制度。
第二条麻醉科医疗质量与安全管理遵循以人为本、预防为主、全程控制、持续改进的原则，注重医疗安全、服务质量、工作效率、医患关系等方面。
第三条麻醉科医疗质量与安全管理实行科主任负责制，科主任对医疗质量与安全管理工作负总责。
第二章组织机构与职责第四条成立麻醉科医疗质量安全管理小组，负责制定医疗质量安全管理计划、组织实施、检查监督、持续改进等工作。
第五条麻醉科医疗质量安全管理小组成员包括科主任、护士长、医疗组长、质控员等。
第六条科主任负责医疗质量与安全管理的总体工作，协调各成员之间的关系，定期召开会议，解决医疗质量安全管理中的问题。
第七条护士长负责医疗质量安全管理中的护理工作，包括药品、设备、环境、流程等方面。
第八条医疗组长负责医疗质量安全管理中的医疗工作，包括人员、技术、患者、流程等方面。
第九条质控员负责医疗质量安全管理中的质量控制工作，包括数据收集、分析、报告、改进等方面。
第三章医疗质量控制第十条制定麻醉科医疗质量控制指标，包括麻醉死亡率、麻醉并发症发生率、患者满意度等。
第十一条定期对医疗质量控制指标进行统计、分析、评价，找出存在的问题，制定改进措施。
第十二条加强医疗质量控制指标的监测，及时发现异常情况，采取措施进行纠正。
第十三条开展医疗质量控制指标的培训与考核，提高医务人员对医疗质量控制指标的认识和掌握。
第四章医疗安全管理第十四条制定麻醉科医疗安全管理措施，包括患者安全管理、药品安全管理、设备安全管理、环境安全管理、流程安全管理等。
第十五条加强医疗安全管理措施的培训与考核，提高医务人员对医疗安全管理的认识和掌握。
第十六条定期对医疗安全管理措施进行评估，发现问题，制定改进措施。
第十七条发生医疗安全事件，及时启动应急预案，采取措施进行处理，并按照规定程序进行报告。
麻醉科医疗质量与安全管理制度
麻醉科医疗质量与安全管理制度随着医疗技术的不断发展和进步，麻醉科作为现代医学的重要分支之一，在手术过程中发挥着至关重要的作用。
然而，麻醉过程中存在诸多潜在的风险和隐患，一旦管理不善，将对病患的生命安全造成严重威胁。
因此，建立科学合理的麻醉科医疗质量与安全管理制度，对于提高麻醉的安全性和有效性，确保病患在手术过程中得到最佳的治疗效果具有重要意义。
一、麻醉科医疗质量管理制度1.1 质量管理的定义与目标质量管理是指为了保证医疗服务的安全、有效、及时、协调、连续并提高医疗水平，以满足病患需求和确保病患满意度的全过程及全方位管理。
麻醉科医疗质量管理的目标主要包括提高麻醉手术的成功率、减少麻醉及术后并发症的发生率、提高病患的生活质量等。
1.2 质量管理的原则麻醉科医疗质量管理应遵循以下原则：（1）全员参与：全院所有麻醉科相关人员要充分认识到麻醉质量管理的重要性，并积极参与其中。
（2）持续改进：不断调整和完善麻醉科医疗质量管理制度，使其尽可能适应医疗服务的发展需要。
（3）科学依据：麻醉科医疗质量管理应建立在科学的基础之上，并依据相关的麻醉学指南和标准。
（4）风险管理：麻醉科医疗质量管理应将风险管理作为重要的内容，通过系统性的方法评估和控制麻醉操作中的潜在风险。
（5）信息化建设：借助信息技术，建立麻醉科医疗质量管理信息系统，实现全面信息共享和数据分析。
1.3 质量管理的主要内容麻醉科医疗质量管理的主要内容包括：（1）麻醉诊疗方案的制定与评估：根据病患的具体病情和手术需求，制定合理的麻醉方案，并对麻醉方案的效果进行评估。
（2）麻醉设备和药品管理：对麻醉设备和药品进行定期检查和维护，并建立管理台账，确保设备和药品的可靠性和安全性。
（3）麻醉操作规范与培训：建立麻醉操作规范，确保麻醉操作的标准化和规范化；同时，对麻醉科医护人员进行培训，提高其技术水平和操作能力。
（4）术前准备和评估：在手术前进行全面的麻醉评估和病患准备工作，确保手术顺利进行。
麻醉质量与安全管理小组工作计划
（3）加强与媒体合作，提高社会对麻醉质量与安全管理的关注。
十二、宣传与推广（续）
3.宣传材料制作
（1）制作麻醉质量与安全管理宣传册，详细介绍工作计划及成果；
（2）设计宣传海报，突出麻醉安全的重要性；
（3）利用多媒体手段，制作麻醉知识普及视频，提高公众的认知度。
（3）建立创新成果分享平台，促进成果的转化和应用。
十七、总结
本工作计划旨在全面提升麻醉质量与安全管理水平，确保患者安全，提高医疗服务质量。通过建立健全的组织架构、制定完善的制度流程、加强培训与考核、实施质量监控、资源保障、评估与改进、沟通协作、风险管理、信息化管理、质量文化建设、监督考核、宣传推广、学术研究、国际合作、应急预案以及持续改进与创新发展等多方面工作，形成全方位、多层次、立体化的麻醉质量与安全管理体系。
1.内部沟通
（1）建立有效的内部沟通机制，确保信息畅通；
（2）定期召开麻醉科内部会议，讨论麻醉质量与安全管理问题；
（3）鼓励医护人员之间的经验分享和交流。
2.外部协作
（1）与医院其他科室建立良好的协作关系，共同提升医疗服务质量；
（2）参与地区或国家级麻醉质量与安全管理项目，提升团队影响力；
（3）与相关学术组织合作，共享资源，促进麻醉学科的发展。
（2）针对评估中发现的问题，制定具体的改进措施；
（3）跟踪改进措施的实施效果，确保问题得到有效解决。
2.持续改进
（1）鼓励全体医护人员积极参与麻醉质量与安全管理改进工作；
（2）建立持续改进机制，定期收集改进建议，优化管理流程；
（3）加强与国内外同行的交流与合作，借鉴先进的管理理念和方法。
七、沟通与协作
麻醉科质量与安全管理小组工作职责
麻醉科质量与安全管理小组工作职责麻醉科质量与安全管理小组的职责包括：1.科主任负责医疗质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，记录全面、全过程质量管理的内容。
3.建立麻醉医师资质管理及评价制度，对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，科室每月进行抽查考核1次。
5.制定全员培训计划，更新知识，引进新技术新业务，记录培训内容、讨论和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
6.有麻醉诊疗常规和操作规范，能够熟练运用指导临床工作。
7.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
8.有麻醉设备操作规程，员工能够熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
9.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
10.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24小时内完成。
11.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
12.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
13.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
14.履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
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麻醉科医疗质量与安全管理小组工作职责贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
一、在科主任的领导和院质控办、医务处、护理部的指导下负责本科医疗、护理质量控制检查工作。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。
三、对本科室的医疗质量与安全全面负责，主要运用PDCA方式评价麻醉质量，根据每月制定的质量控制重点定期开展医疗质量各项工作的检查、分析、整改、提高，促进医疗质量持续改进。
四、制定本科室医疗质量与安全管理制度及措施并且监督落实；将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
五、建立麻醉医师分级授权制度，监督各级医师的执行情况。
定期对麻醉医师及轮转青年医师进行培训、考核。
六、定期对麻醉医师开展理论培训及“三基三严”考核管理。
七、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的负责人进行批评教育及处理。
八、具体职责分工：
1、组长：对科室的医疗质量与安全负总责。
2、副组长：负责对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。
3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
4、组员：负责对病历质量进行检查和考核。