排便障碍型便秘的诊疗进展
出口梗阻型便秘的中西医诊治进展
出口梗阻型便秘的中西医诊治进展标签：出口梗阻型便秘；诊治进展出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，其病因尚未完全明了。
目前根据其病理特点分为两大类[1]：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。
关于OOC的研究也越来越受到人们的重视，本文就其近年来中西医诊治方面的进展进行综述。
1 诊断诊断方法已由早期的病史采集、肛门指诊发展到结肠传输试验检查、排粪造影、肛肠测压、肌电图检查，甚至盆腔MRI等客观检查，使得OOC的诊断更加规范，并能了解肛管直肠动力及形态的改变，为下一步临床治疗作指导。
1.1 结肠传输试验清晨与试餐同时吞服不透Ｘ线标志物——10 mm×1 mm×1 mm钡条20根，72 h摄Ｘ线立位腹平片1张，根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。
若腹平片上显示存留钡条少于4根，即72 h内钡条排出率>80%（16根）为正常。
若腹平片上显示存留钡条为4根及以上，即72 h钡条排出率≤20%，提示全胃肠道通过时间延长；根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型，以第五腰椎棘突下缘与左髂嵴连线为降结肠与乙状结肠的分界线，同时以第五腰椎棘突下缘与骨盆入口右切缘做一连线，若残留钡条均分布在此区域，即为出口梗阻型便秘；若残留钡条超过4根，但都未到达此区域，即为慢传输型便秘；若此区域内外均有钡条存留，即为混合型便秘。
1.2 排粪造影通过向直肠内注入阳性造影剂，模拟正常生理排便活动，动态观察直肠肛管在整个排便过程中的形态功能变化，从而对直肠的形态变化、有无解剖结构异常、直肠前突及肛门部位的病变和功能变化进行直观的了解[2]。
赵文召等认为引起OOC的原因主要包括两方面：第一、肛门直肠方面的因素：直肠肛门解剖结构异常导致的直肠内外括约肌失协调及排便动力障碍，如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚症、直肠内套叠等。
便秘的相关治疗进展
诊断标准
根据罗马IV标准，便秘的诊断主要包括排便次数减少、排便 困难、粪便干硬或呈球状、排便不尽感等症状，持续时间超 过3个月。
诊断流程
首先通过详细询问病史和体格检查，初步判断患者是否存在 便秘。然后进行相关实验室检查，如便常规、隐血试验等， 以排除器质性病变。最后根据患者的症状、体征和实验室检 查结果，综合判断是否为便秘。
05
药物治疗进展
泻药的研究和应用
刺激性泻药
通过刺激肠道黏膜和肠壁神经丛， 促进肠道蠕动和分泌，从而缓解 便秘。如酚酞、蒽醌类药物等。
容积性泻药
通过增加粪便体积和水分，使粪便 变得松软易排出。如甲基纤维素、 欧车前等。
渗透性泻药
通过在肠道内形成高渗状态，吸收 水分并增加粪便体积，从而刺激肠 道蠕动。如乳果糖、聚乙二醇等。
促胃肠动力药的研究和应用
5-HT4受体激动剂
通过激活肠道5-HT4受体，促进肠道 蠕动和分泌，增加肠道传输速度。如 莫沙必利、普芦卡必利等。
胃动素受体激动剂
通过激活胃动素受体，促进胃排空和 肠道蠕动，从而缓解便秘。如红霉素 、米拉西坦等。
微生态制剂的研究和应用
益生菌
通过补充肠道有益菌群，调节肠道菌群平衡，改善肠道环境，从而缓解便秘。 如双歧杆菌、乳酸杆菌等。
综合性治疗
采取药物治疗、生活方式 调整、心理治疗等多种手 段综合治疗。
长期管理
建立长期的管理计划，包 括定期随访、调整治疗方 案等，以确保治疗效果和 患者的生活质量。
治疗方法概述
药物治疗
生活方式调整
心理治疗
生物反馈治疗
手术治疗
使用通便药物，如容积 性泻药、渗透性泻药、 刺激性泻药等，以及促 动力药物和微生态制剂 等。
便秘的外科治疗及新进展
便秘的外科治疗及新进展[摘要]便秘主要分为肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘三类。
根据不同便秘类型的胃肠道功能异常情况进行的外科针对性治疗方法为：肠慢传输型便秘可以选择结肠次切除手术、结肠全部切除手术、回肠造口手术、结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合和结肠旷置手术；出口梗阻型便秘可以选择直肠黏膜排列结扎法、直肠黏膜切开前臂修补术和耻骨直肠肌部分切除；混合型便秘多病因复杂，故根据实际病情采取腹会阴联合手术进行治疗。
在便秘的外科治疗新进展方面，微创手术的发展和腹腔镜技术的推广必定会为便秘的外科治疗带来新的曙光。
[关键词]便秘，外科治疗，微创手术，腹腔镜New advances in surgical treatment of constipation[Abstract] constipation is divided into CSTC, OOC and mixed constipation three. According to the different types of surgery were constipation gastrointestinal dysfunction targeted treatment: CSTC can select colon resected colon resection operation, all operation, ileostomy operation, colorectal resection after ileal pouch anal anastomosis and colon by-pass operation; the OOC can choose the rectal mucosa ligation, arrangement of rectal mucosa incision and forearm repair and puborectalis muscle resection; mixed constipation disease due to complicated, so according to the actual condition to take abdominal perineal operation treatment. New progress in the treatment of constipation of surgery, promote the development of minimally invasive operation and laparoscopic technology will bring a new dawn for the surgical treatment of constipation.[Keywords] constipation, surgical treatment, minimally invasive operation, laparoscopic便秘在临床上主要是指存在排便次数和排便数量明显减少等临床表现的疾病，患者粪便多呈“干结”样并存在不同程度的排便时间长、排便费力等排便困难现象，严重影响患者正常生活[1]。
儿童功能性便秘的诊治进展
4 用于诊断潜在疾病的辅助检查
4.1 牛奶蛋白过敏检测与便秘 对于儿童功能性便秘的诊断价值，研究证据存在矛盾
➢ El-Hodhod认为CMA是儿童及婴幼儿便秘的常见病因， 经过最少12个月严格的牛奶蛋白剔除后，有可能实现牛奶蛋 白耐受 ➢ Irastorza 发现51%的患者对牛奶蛋白剔除饮食有反应， 但反应组和无反应组之间没有显著性差异
4.2直肠黏膜活检、肛管直肠测压（ARM）与HD • 直肠黏膜活检 HD 金标准 • 肛管直肠测压（ARM）可测定不同状态下的肛门括约肌收
缩情况，并可反映直肠的感觉功能及排便的协调性，是检查 直肠肛门功能及疾病的重要方法 • ARM检查时需要患儿配合，因此大多应用于>4岁儿童 • ARM 不被推荐用于诊断新生儿和婴幼儿HD
3.2 腹部平片 • 检查结肠或直肠粪便潴留程度最简便的方法 • 可用于不愿接受直肠指检或为此感到恐惧患儿的检查 • 可重复性差 • 存在局限性，而病史和体格检查依然是诊断便秘的基础
3.3 结肠传输时间测定 （colonic transit time measurement，CTT）
• 通过测定标记物在消化道内的行走路径，计算通过时间，以 准确反映胃肠道传输情况，是明确便秘原因的首选检查方法
病史和体格检查 评估便秘情况；找出伴随有排便困难的其他 疾病；明确并发症
需要积极收集的信息包括 发病年龄、如厕训练的成功或失败 、大便的频率或连续性（主要是通过Bristol大便分类法进行 描述）、排便疼痛和/或出血、是否伴有腹痛或大便失禁、排 便克制、饮食习惯、食欲不振、恶心和/或呕吐、体重下降
体格检查 生长指标、腹部检查（肌张力、腹胀）、肛周 区域（肛门位置、红斑、皮赘、肛裂）、腰骶部（骶骨发 育不全、臀部扁平、毛发、臀沟偏离）
便秘的研究及治疗进展
便秘的研究及治疗进展一、概述1.定义便秘（Constipation）是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。
在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意[1]。
(1999年5月中华医学会外科学会肛肠外科组的专家们在全国便秘诊治新进展学术研讨会上对1990年11月制定的《便秘诊治暂行标准》进行了修订，并提出了“在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意”的量化概念。
)2.流行病学资料便秘多发于久坐工作者，或活动受限者，或生活过于紧张者。
近年来，由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变，便秘的发生率不断升高，发病年龄也越来越低，青壮年中长期便秘患者已不在少数。
各国关于便秘的调查资料，说法不一。
1)流行病学资料国内便秘调查资料显示，便秘的发生率与年龄、性别、地域、职业、文化程度等因素相关。
我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。
而对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一[2]。
便秘的发病率因地域而异，且城、乡人群的发病率存在显著性差异。
①便秘的年龄分布研究资料均显示老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多。
刘世信[3]等以天津市两个区年龄≥15岁的人口作为调查对象，结果显示随年龄增加便秘患病率明显增加，且60岁以上者明显增多。
尉秀清[4]等在广州的调查结果亦显示，便秘患者随年龄增长而明显。
②便秘的性别分布大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系，女性是高危人群。
广州的调查显示男女患病率比为1：1.77[4]。
北京成人男女患病率比为1：4.59[5]。
天津市男性患病率为2．61％，女性为5．95％，男女比例为1：2．75[3]。
便秘的临床诊治进展
便秘得临床诊治进展发表时间:2009-02-20发表者:曹化祥 (访问人次:657)便秘(constipation)系指各种原因引起得排便困难、排便次数减少、或排便不尽感。
生理情况下,排便包括产生便意与排便动作两个过程。
当直肠充盈时,直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。
这种冲动沿盆神经与腹下神经传至腰骶部脊髓得排便中枢再上升至丘脑达大脑皮层。
若环境允许,则耻骨直肠肌、肛门括约肌松弛,提肛肌收缩促使排便。
上述过程任一环节出现故障均可引起便秘。
粪便得容积与稠度、直肠顺应性、内外括约肌功能、耻骨直肠肌与肛直肠角、直肠感染等均可影响排便过程。
功能性便秘得发病因素中,往往不就是某一因素单独存在,而就是数个因素并存。
1 发病情况与发病因素便秘为临床上极为常见得症状,目前由于便秘标准得定义不统一与使用资料不同,其流行病学调查得结果有较大得差异。
如美国人群中便秘发病率得范围在2%～28%之间,我国北京地区成年人便秘得发病率为6%。
本病以老年人多见,65岁以上老年人便秘得发生率约为30% ［1］。
近年来随着饮食结构得改变及精神心理因素与社会因素得影响,青年人便秘发病率也有逐年上升得趋势,严重影响了现代人生活质量,造成了工作与生活得不便［2］。
广义上得便秘分为功能性便秘与继发便秘两类。
临床上所指得便秘通常为功能性便秘,包括结肠慢传输型便秘、功能性出口梗阻型便秘与两者同时存在得混合型便秘等几个类型。
目前认为,所谓得功能性便秘并不准确,许多资料显示功能性便秘有解剖与器质性得异常［3］。
如便秘病人得结肠壁常有肌纤维变性、肌肉萎缩、肠壁肌间神经丛变性、变形、数量减少等病理改变;部分患者肠壁内神经递质Ach得释放量明显减少,而血管活性肠肽含量较正常者显著增高。
慢传输型便秘常见得疾病有Hirchsporung’s病、继发性巨结肠、痉挛性结肠、部分结肠冗长、结肠无力等。
出口梗阻型便秘(OCC)就是指粪便通过直肠与肛管时受阻导致得排便困难［4］。
便秘的研究进展及护理措施幻灯片
便秘的诊断标准
目前在临床上得到了广泛推荐使用：
1、便秘Wexner评分 2、罗马Ⅲ诊断标准 3、非腹部手术患者便秘评价标准
阳世伟等研究制定“非腹部手术后患者便秘判断及评 分表”，为每例患者术后首次排便情况评分。５个判断因 素及分值5项分数之和即便秘分值，＞3.6 分即为便秘。
二、便秘的发生率
中国
指导患者采取合适的饮食习惯，平时注意荤素搭配。多进食纤维素丰富的
食物 ，因为纤维素可促进肠蠕动，从而改变排便性状，缓解、预防便秘。每 天早晨空腹时最好能饮一杯温开水或蜂蜜水，以增加肠道蠕动，促进排便。 平时也应多饮水，每日饮水1500-2000ml，不要等到口渴时才喝水。
膳食纤维摄入：
世界粮农组织: 膳食纤维最低警戒线27克/日 中国营养学会: 膳食纤维摄入25-30克/日 美国癌症协会: 膳食纤维摄入20-35克/日 中国人口膳食纤维缺乏量:10-15克/日 高达90%人群不能改变原有饮食习惯
便秘的研究进展及 护理措施幻灯片
便秘的研究进展及护理措施
便秘
一、便秘的定义
《中国慢性便秘诊治指南(2013， 武汉)》中指出便秘表现为排便次数减 少、粪便干硬和(或)排便困难。排便 次数减少指每周排便少于3次。排便困 难包括排便费力、费时、排出困难、 排便不尽感以及需手法辅助排便。
中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. (2013). 中国慢性便秘诊治指南(2013,武 汉). 胃肠病学 ISTIC, 18, 10.
胖或急剧消瘦等。
3、 肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少、活动太少、人为抑制便 意、精神抑郁者。
4、肠蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物抑制肠蠕动。
功能性便秘诊断及治疗的临床进展
功能性便秘诊断及治疗的临床进展摘要】功能性便秘（FC）是一种常见的、严重影响人们生活质量的消化系统疾病，它的发病与排便动力学异常、精神心理因素等多因素相关。
准确有效的检查方法有助于明确诊断，有利于进一步治疗。
生物反馈技术作为治疗功能性便秘的首选被广泛应用于临床。
一些其它治疗方法，如：胃肠动力药应用也较为普遍。
本文就功能性便秘的发病机制、诊断、及各种治疗方法的疗效进行综述。
【关键词】功能性便秘生物反馈莫沙必利【中图分类号】R333 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0350-03功能性便秘(FC)是一种以持续性排便困难、排便次数减少、粪质干硬为主要症状的，并且排除了继发性便秘的功能性疾病。
流行病学表明便秘非常常见,一般女性多于男性,老年多于青壮年。
国外资料报道,便秘发病率在年轻人中为3 % ,中年人为8 % ,老年人为20 %[1]。
我国人群总的便秘患病率为9.18%，其中男性7.28%，女性11.24%老年便秘总患病率为11.5%[2]。
功能性便秘与结肠黑变病、泻剂性结肠、结肠癌等疾病的发生密切相关，增加心脑血管疾病、颅内高压等疾病的发病几率，加重精神和心理负担. 因此功能性便秘的研究日益重要。
1. 发病机制正常情况下,肠内容物刺激肠壁产生正常蠕动，内容物下降至直肠后形成粪便。
直肠黏膜受粪便充盈扩张的机械性刺激,产生冲动,经盆腔神经、腰骶脊髓传入大脑皮层,又经传出神经将冲动传出,使直肠收缩,肛门括约肌松弛,腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。
而功能性便秘患者常存在生活习惯及饮食结构不合理、盆底肌功能失调、精神压力大、滥用药物、先天性异常等情况。
此外，一系列研究表明肠神经系统病变[3],乙酰胆碱[4]、P物质[5]、一氧化氮(NO)[6]等肠神经递质异常, Cajal细胞分布和功能异常[7]以及水通道蛋白功能及分布异常[8]等均可能干扰正常的排便生理，导致便秘的发生。
2.分类根据结肠动力学特点，功能性便秘分为3型：出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation,OOC) 是指全结肠转运时间正常或轻度异常, 但内容物在直肠停留时间过长[9]。
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天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心
盆底疾病诊疗中心
率先建立天津市 第一家盆底疾病诊疗 中心，开展便秘、压 力性尿失禁、盆底器 官脱垂等盆底疾病的 综合治疗，广泛开展 排便功能障碍门诊、 盆底疾病诊断、保守 治疗和手术治疗等临 床工作。
盆底疾病范围盆底疾病的范围
➢ 便秘 ➢ 失禁 ➢ 脱垂 ➢ 盆底缺损 ➢ 盆腔疼痛 ➢ 功能性肠病
2. 不用泻剂时很少出现稀粪 3. 不符合肠易激综合征的诊断标准
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 643.
功能性便秘相关流行病学
➢ 发病率：采用修订的罗马Ⅱ标准在社区进行的研究证实，12年间慢 性便秘的累积发病率为17.4%；
功能性便秘的病因
病理生理学因素
原发性便秘综合征
结肠推 动力不足
直肠敏感性下降
慢传输型
排便障碍型 （不协调性排便）
正常传输型
排便障碍
心理学因素
人格、应激和早期如厕训练可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道功能障碍
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-649. 2. Wald A, et al. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation[J]. Gastroenterology, 1989, 97(4):932-937.
功能性便秘相关危险因素：女性、年龄增长及社会经济地位低
女性较男性慢性便秘优势比
慢性便秘年龄相关患病率
慢性便秘社会经济相关患病率
P<0.001
一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险 因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95% CI=1.87~2.62）。
➢ 盆底失弛缓综合征是指在试图排便时盆底横纹肌（耻骨直肠肌和肛门 外括约肌）不能适当地松弛。当临床疑诊为排便梗阻综合征时，还需 要进一步检查确诊，包括肛门肌电图、肛门直肠测压，和/或排粪造影 。盆底失弛缓综合征可表现为单纯的耻骨直肠肌不能松弛，甚至表现 为试图排便时的反常收缩
盆底功能障碍的其他名称
患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是主要症状
罗马Ⅳ：FC诊断标准
关键点：
评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂
1. 必须包括下列2项或2项以上** a. ¼（25%）以上的排便感到费力 b. ¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 1~2型） c. ¼（25%）以后的排便有不尽感 d. ¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感 e. ¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） f. 每周自发排便（SBM）少于3次
➢ 盆底肌舒缩不协调 ➢ 盆底肌痉挛 ➢ 耻骨直肠肌反常收缩 ➢ 盆底肌失协调
盆底失弛缓综合征分型
根据肛门直肠测压显示出的推动力和括约肌收缩的类型 ➢ 1型：患者可以增加足够的腹内压，但肛门括约肌压力反常增加 ➢ 2型：患者不能产生足够的直肠内压力，同时肛门括约肌压力反常增加 ➢ 3型：患者可以产生足够的腹内压，但肛门括约肌不能松弛或松弛不完
全（<20%） ➢ 4型：患者无法产生足够的推动力，同时肛门括约肌无法松弛或松弛不
临床工作
➢排便功能障碍及盆底疾病门诊 ➢盆底疾病的专科检查 ➢保守治疗 ➢手术治疗
罗马Ⅳ：功能性便秘的定义
➢ 功能性便秘（functional constipation, FC）属于功能性肠病的一 种，主要表现： ➢排便困难 ➢排便次数减少 ➢排便不尽感
➢ 诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状； ➢ 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准ຫໍສະໝຸດ 罗马Ⅳ：功能性便秘的诊断步骤
临床病史 体格检查 尽量少的实验室检查 结肠镜或其他检查* 特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制**
*有条件时可在特定病例中进行；**有必要且有条件时进行。
便秘的分型
1.结肠无力或慢传输型便秘 2.盆底或排便障碍型便秘 3.正常传输型便秘
便秘的检查项目
电子肠镜 排粪造影 盆底肌电图 MRI排粪造影 结肠传输试验 球囊逼出实验 3D固态肛管直肠测压 结肠高分辨率测压 经直肠腔内超声检查 阴部神经终末运动潜伏期
盆底或排便功能障碍型便秘
➢ 盆底形态异常 ➢ 盆底功能障碍 ➢ 同时存在形态和功能障碍
盆底形态异常-直肠前突
STARR术
插入吻合器
直肠前壁吻合后
用吻合器通过前、后 两个半荷包，分别切 除部分直肠前壁和后 壁，达到减轻直肠冗 长的目的
直肠后壁吻合后
术后
手指进行引导
经切口放入导引器，进入臀部，在 肛提肌下方前进，并用阴道内的手指 进行引导。应当用手指或拉钩将直肠 推向后方以免损伤。
➢ 患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%；
国家间慢性便秘患病率
我国不同地区间便秘患病率存在差异
新疆:21.1%
北京:6.1%
天津:11.6%
山东:7.3%
四川:3.3% 河南:3.0% 重庆:3.2%
杭州:17.6%
南昌:3.3%
广东:4.0% 香港:14%
使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。 结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14% vs 6.4%,P<0.001）；北方显著高 于南方（15.5% vs 3.3%，P<0.001）；中西部显著高于东部（11.0% vs 4.0%，P<0.001）。
将导引器推进直至位于坐骨棘内侧 3-4cm 的骶棘韧带下缘。在手指的控制 下使导引器穿过骶棘韧带。当导引器进 入阴道时，将吊带穿过导引器，退出导 引器将吊带引出体外。
导引器推进
穿入吊带
盆底形态异常-直肠脱垂
Delorme术
Altemeier术
盆底形态异常-会阴下降
盆底形态异常-肠疝
盆底功能障碍-盆底失迟缓综合征