2013中国慢性便秘诊治指南
补肾通结方治疗脾肾阳虚型功能性便秘患者临床疗效及对肠道神经递质影响观察
第2 3卷第1期2021年1月5X宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 23 No. 1Jan., 20211)01 ： 10.13194/j.issn. 1673-842x.2021.01.020补肾通结方治疗脾肾阳虚型功能性便秘患者临床疗效及对肠道神经递质影响观察王秀珍1,郭琳2,隋楠1(I.辽宁中医药大学附属第三医院，辽宁沈阳110003;2.辽宁中医药大学杏林学院，辽宁沈阳丨10167)摘要：目的探讨补腎通结方治疗脾腎阳虚型功能性便秘（functional constipation,FC)患者的临床片效及对肠 道神经递质的影响方法选取2018年1月一 2019年12月辽宁中医药大学附属第三医院收治的115例脾肾阳虚型F C患者作为研究对象，根据随机数字表法，将115例患者分为观察组U=57例）和对照组U=58例），对照组患者予以酚酞片、多潘立酮片等常规治疗，观察组在对照组治疗基础上加以补肾通结方治疗，比较治疗前后两组患者的布 里斯托（Bristol)粪便性状积分、中医症状积分变化情况，测定治疗前后两组患者血清肠道神经递质水平的变化情 况，并比较两组患者的临床疗效结果治疗后，两组Bristol粪便性状评分较治疗前显著降低，且观察组低于对照组，P<0.05;两组排便困难、排便频率、排便时间、排便性状、腹中冷痛、四肢不温、小便清长等中医症状积分较治疗前显 者降低，且观察组低于对照组，P<0.05;企清肠道神经递质血管活性肠肤（vasoactive intestine polypeptide，VIP )、一氧 化氮（nitric oxide,NO)、一氧化氮合酶（nitric oxide synthase,nNOS )水平较治疗前显著降低，且观察组低于对照组，P<0.05;观察组总有效率为91.23% (52/57 )，优于对照组81.03% (47/58 )，P<().05结论补肾通结方治疗脾肾阳虚 型功能性便秘患者，可有效改善患者临床症状，提高临床疗效，可能与其调节患者血清的肠道神经递质水平有关关键词：肠道神经递质；功能性便秘；脾肾阳虚型；补肾通结方中图分类号：R256.35 文献标志码：A文章编号：1673-842X(2021) 01-0083-04C lin ic a l E ffic a c y o f B u s h e n T o n g,jieD e c o c tio n in th e T r e a t m e n t o f F u n c tio n a l C o n s tip a tio n P a tie n tsw ith S p le e n a n d K id n e y Y a n g D e fic ie n c y T y p e a n d I ts E ffe c t o n I n te s tin a l N e u r o tr a n s m i tt e r sWANG Xiuzhen1,GUO Lin-,SUI Nan1(l.The Third Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese M edicine,Shenyang 1 10003, Liaoning,C hina; 2.Xinglin College of Liaoning University ofTraditional Chinase M edicine,Shenyang 110167, Liaoning,China )A b s t r a c t:OJbj.ectiVe To explore the clinical efficacy of Bushen Tongjie Decoction (补肾通结方）inthe treatment of functional constipation(FC )patients with spleen ancl kidney Yang deficiency tvpe and its effect on intestinal neurotransmitters.M ethods A total of 115 patients with spleen and kidney Yang rlefiriency type FC who were admillefl to the third affiliated hospital of Liaoning university of traditional Chinese medicine from Januai'v 2018 to December2019 were selected as the research .s ubjects.Arrording to the random number table, 1 15 patients were divided into an observation group (n=57rases )and a control group (77=58 cases ). Patients in the rontrol group were treated with phenolphthalein tablets,domperidone tablets and other conventional treatments.The observation gr<)up was treated with Bushen Tong^jie Decortion on the l>asis of the treatment of the control pared the changes of Bristol stool score and TCM基金项目：国家自然科学基金青年科学基金（81503576 )作者简介：王秀珍（丨％3-)，女，辽宁沈阳人，副主任中医师，学士，研究方向：中医肛肠疾病临床通讯作者：隋楠（1978-)，女，辽宁大连人，主任中医师，博士，研究方向：中丙医结合便秘及肛肠疾病的研究:E-mail:3%1***********[8]杨慧琳，吕霞，徐丹，等.新型冠状病毒肺炎中医文献发表情况[J ].河南中医，2020,40(9): 1308-1312.[9 ]贾新华，姜廷枢，张波，等.新型冠状病毒肺炎恢复期的中医药治疗[J ].山东中医杂志，2020，39 (9):897-902.[10]宋斌，雷烨，赵林华，等.“通治方”在防治新型冠状病毒肺炎中的运用及其创新发展[.中网新药杂志，2020,29 ( 16):1807-1812.I 11 ]詹晓庆，姜宏伟.新型冠状病毒肺炎中医辨证论治探讨[J ].浙江中医杂志，2020,55 (8): 598-599.[12】王宇皓，俞操，姚心怡，等.基于薛雪湿热三焦辨证对新型冠状病毒肺炎传变规律的探讨[J】.浙江中医药大学学报，2020,44 (7)：599-604.[13丨李跃彤，黄平平.全国各中医临床专家防治新型冠状病毒肺 炎方案汇总分析丨』丨.西部中医药,2020,33 (7 ): 1-6.[14]崔光福，杜晶晶.基于“邪伏膜原”理论探讨新型冠状病毒肺炎无症状感染者辨治要点[j ].四川中医，2020,38 (7):13-15.[15] 丁霞，李园，李萍，等.基于关联规则探讨中医药防治新型冠状病毒肺炎协定处方的用药规律丨j |.北京中医药大学学报,2020,43(6): 449-456.[16]宋欣远.5焦同治法治疗新型冠状病毒肺炎的临床回顾性研究[D j.武汉：湖北中医药大学,2020.[17]曲金桥，郑一，倪菲，等.论中医药防治新型冠状病毒感染肺炎优势与特色[J ].辽宁中医药大学学报,2020,22 (8 ):102-105.[18 1蔡秋杰，张华敏，卫乐，等.论寒疫与新塑冠状病毒肺炎(C0V1D-19 )防治[J ].中医药信息，2020，37 (2): 1-5.r 19]张燕.从中医“治未病”理论谈新型冠状病毒肺炎(C O V丨[〕-丨9 )的中医预防[J j.中医药信息，2020,37 (2):5-8.[2 0]郑文科，张俊华，杨丰文，等.中医药防治新型冠状病毒肺炎各地诊疗方案综合分析[j j .中医杂志,2020,61 (4):277-280.辽宁中医药大学学报23卷symptom score between the two groups hefoie and after treatment,measured the changes of serum intestinal neurotransmitter levels in two groups of patients before and after Irealment,compared ihe cliniral efficacy of the two groups of patients.Results After treatinent,the Bristol fecal trait scores,difficulty in defecating, frequency of defecation,time of deferation,defecating traits,abdominal pain in the abdomen,cold lim bs, low temperature in the abdomen,clearing of the urine,and serum \IP,NO,nNOS in the two groups were significantly lower than before treatment,and the observation group was significantly lower than the control group,all P<0.05;the total effective rate of the observation group91.23% ( 52/57 )was significantly higher than that of the control group 81.03% ( 47/58 ),all P<0.05. Conclusion Bushen Tong^jie Decoc tion in the treatment of functional constipation patients with spleen and kidney ^ iing rleficiency type c*an efieotivelv improve the rlin ic a】syniptmihs and iniprove the rlin iral effirary oiregulation of intestinal neurotransmilter levels in patients'serum.K e y w o r d s:enteric neurotransmitters;functional ronslipation; spleen and kidney Yang deficiency type;Bushen Tong;jie Decoction功能性便秘（functional constipa丨ion,F(])属于一种非器质性病变所致的一种功能性肠道疾病，主 要表现为排便周期延长、排便费力、排便时间延长、排便不尽感等m。
中国慢性便秘诊治指南
功能性便秘机制尚未完全阐明
• 慢传输便秘
肠神经元和神经递质异常 Cajal间质细胞减少 肠胶质细胞减少 氯离子通道功能障碍
• 排便障碍型便秘
腹肌、直肠、肛门括约肌和盆 底肌失协调，直肠推进不足
感觉功能下降
• 正常传输型便秘
多见于IBS-C 多与精神心理异常有关
实用文档
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
实用文档
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
三级诊断
针对二级诊治无效的患者
再评估
生活习惯， 精神心理状态， 直肠肛管结构和功能
心理科 外科 消化科
实用文档
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
要点解读
治疗
实用文档
目的
• 缓解便秘症状 恢复正常肠动力和排便生理功能
实用文档
基于个体化综合治疗的原则
器质性疾病
- 肿瘤 - 炎症性肠腐 - 各种原因引起肠腔狭窄、梗阻
系统性疾病
- 内分泌疾病：甲状腺功能减退症、 糖尿病等 - 结缔组织病、淀粉样变性 - 脊髓损伤、帕金森病
药物因素
- 阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、 钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等
13版
功能性疾病
–功能性便秘 –功能性排便障碍 –便秘型肠易激综合征
2 IBS-C
符合IBS诊断标准和分型标准
在诊断前6个月出现症状，最近的 3个月满足症状标准
实用文档
Gastroenterology 2006,130:1480－1491
判断慢性便秘分型
慢传输型
排便障碍型 混合型 正常传输型
结肠传输延缓
排便次数减少， 粪便干硬， 排便费力
功能性排便障碍， 出口梗阻型便秘
慢性便秘诊断及治疗
结肠黑变病-重度
慢性便秘的治疗-生物反馈治疗
适用于功能性盆底功能障碍性排便困难者 通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正 改善直肠感觉功能 改善直肠推进蠕动 改善肛门松弛的协调性
慢性便秘的治疗-心理行为干预
中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁表现， 应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪， 必要时可给予小剂量抗抑郁药物治疗。
详细了解病史
便秘症状的特点 便意、便次、费力、粪便性状等 伴随症状 基础疾病 药物因素 警报症状/警报征象 习惯、情绪、认知
慢性功能性便秘-辅助检查
胃肠传输试验 直肠肛门动力检测 24 h结肠压力监测 排粪造影 球囊逼出试验 肛门测压结合腔内超声检查 会阴神经潜伏期或肌电图检查 心理医学评估
功能性便秘的分型
Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487
慢性功能便秘Rome III诊断标准
符合慢性便秘的诊断 诊断前出现至少6个月，近3个月符合以下标准，必须包括下列2项或2项以上 a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球粪或硬粪 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感 e. 至少25%的排便需用手法辅助 f. 排便<3次/周。 不用泻药时很少出现稀便 不符合肠易激综合征的诊断标准
慢性便秘发生率
Am J Gastroenterol advance online publication, 2011,349； BMC Gastroenterology 2008, 8
慢性便秘-影响因素
西方人群患病率较高 随着年龄增长患病率明显增加 女性高于男性 饮食结构、精神心理、社会因素
慢性便秘中国专家共识意见PPT课件
05
04
03
02
01
促动力药
通过增强肠道动力和协调性，促 进肠道蠕动和排便，如莫沙必利 、伊托必利等。
刺激性泻药
通过刺激肠道黏膜和肠壁神经， 促进肠道蠕动和排便，如比沙可 啶、酚酞等。但长期使用可能导 致肠道黑变病，加重便秘。
容积性泻药
通过增加粪便体积和水分，促进 肠道蠕动和排便，如甲基纤维素 、车前草等。
对身体健康的影响
长期便秘可能导致肠道内毒素吸收增加，进而对全身健康产 生不良影响。此外，慢性便秘还可能增加结直肠癌、痔疮等 疾病的患病风险。
对社会经济的影响
慢性便秘患者需长期治疗和管理，给个人和社会带来沉重的 经济负担。同时，因便秘导致的劳动力丧失和生产力下降也 对社会经济产生负面影响。
02
慢性便秘的病因和发病机制
排除标准
在诊断慢性便秘前，需排 除由器质性病变（如肠道 肿瘤、炎症性肠病等）引 起的便秘。
诊断流程
首先详细询问患者病史， 然后进行体格检查和实验 室检查，最后根据症状标 准和排除标准做出诊断。
评估病情严重程度
轻度
患者症状较轻，不影响日 常生活和工作。
中度
患者症状较明显，对日常 生活和工作有一定影响。
重度
患者症状严重，明显影响 日常生活和工作，甚至需 要药物治疗。
排除器质性病变
肠道肿瘤
其他器质性病变
通过肠镜、CT等影像学检查排除肠道 肿瘤。
如肠道狭窄、肠梗阻等，通过相应检 查进行排除。
炎症性肠病
通过肠镜、活检等病理检查排除炎症 性肠病。
04
慢性便秘的治疗原则和方法
一般治疗原则
个体化治疗
根据患者的具体病情、病因和严 重程度，制定个体化的治疗方案
中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)
•共识与指南•中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）中华医学会消化病学分会胃肠动力组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国《慢性便秘的诊治指南》，对规范临床医师诊断和治疗慢性便秘（chronic constipation)起到了积极的作用。
基于巳发表的罗马Ⅲ标准，2007年该指南在扬州被第1次修订。
近年来，随着临床研究的不断深人，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对该指南作相应的修订。
便秘（constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和（或)排便困难。
排便次数减少指每周排便少于3次。
排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。
慢性便秘的病程至少为6个月。
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。
不同研究之间患病率有差异，除与地域有关外，抽样方法及应用的诊断标准不统一亦有影响。
对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。
女性患病率高于男性，男女患病率之比为1: 1.22-1:4.56。
国内目前有关慢性便秘发病率的报道尚少。
慢性便秘患病率农村高于城市，与工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。
女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。
低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。
便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等)关系密切。
慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。
在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。
便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。
一、病因及病理生理慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘（表1)。
便秘病临床路径--脾胃病科
便秘病（便秘）中医临床路径一、便秘病（便秘）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为便秘病（TCD：BNP000）西医诊断：第一诊断为功能性便秘（ICD-10：K59.000）（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会《便秘中医诊疗专家共识意( 2017)》及参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案。
（2）西医诊断标准：参照2013年《中国慢性便秘诊治指南》。
2．证候诊断参照中华中医药学会脾胃病分会《便秘中医诊疗专家共识意( 2017)》及我科名老中医临床经验。
便秘病（便秘）临床常见证候：（1）肠道湿热证（2）肠道气滞证（3）脾气虚证（4）津亏血少证（5）脾肾两虚证（6）肝脾不调证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会脾胃病分会《便秘中医诊疗专家共识意( 2017)》、参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案及我科全国名老中医隗继武临床经验。
1．诊断明确，第一诊断为便秘病（便秘）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合便秘病，且疾病编码为ICD-10：K59.000的便秘患者。
2.除外消化道肿瘤，或其他累及消化道的系统性疾病，如神经肌肉的病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等；3.除外最近30天内有急性胃肠疾病或外科手术者；4.除外合并有严重心脑血管、肝、肾、呼吸系统、造血系统等疾病和恶性肿瘤者；5.除外妊娠、哺乳期妇女；6.除外长期使用精神类药物者；7.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
8.患者同意中医治疗。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．入院必查项目：（1）血：血常规、凝血四项+D二聚体、住院生化（包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等）、甲状腺功能、感染系列、肿瘤标记物等。
加味大柴胡汤治疗恶性肿瘤化疗后便秘临床观察
加味大柴胡汤治疗恶性肿瘤化疗后便秘临床观察鱼麦侠;陈捷【摘要】目的 :观察加味大柴胡汤治疗恶性肿瘤化疗后便秘的临床疗效.方法 :筛选出恶性肿瘤化疗后符合少阳腑实证的便秘患者,治疗组和对照组各40例,治疗组患者给予加味大柴胡汤治疗,对照组给予聚乙二醇电解质散剂治疗,两组均以10d为1个疗程,观察2个疗程.结果 :治疗组在1个疗程和第2个疗程完成后的症状评分均低于对照组;治疗组总有效率明显高于对照组.结论 :临床运用加味大柴胡汤治疗肿瘤患者化疗后便秘疗效较好.【期刊名称】《陕西中医》【年(卷),期】2017(038)003【总页数】2页(P355-356)【关键词】便秘/中医药疗法;肿瘤;@加味大柴胡汤【作者】鱼麦侠;陈捷【作者单位】陕西省中医医院肿瘤科西安 710003;陕西省中医医院肿瘤科西安710003【正文语种】中文【中图分类】R256.35△通讯作者恶性肿瘤是一种全身性疾病，手术可以消灭看得见的肿瘤，但对于散在的、零星的癌细胞无能为力，而化疗药物的作用是全身性的，使病人能够更长时间生存，甚至得到治愈。
化疗目前仍然是国际公认的治疗恶性肿瘤的有效治疗方案之一，肿瘤患者大部分或多或少都接受过化疗。
但化疗所致的胃肠道毒副反应，比如便秘、恶心、呕吐等，严重影响了肿瘤患者更加关注的日常生活质量，甚者日夜不得寐，难以顺利完成整个治疗[1]。
西医临床主要口服增强胃肠动力药，泻药，配合灌肠等方法，在治疗的同时常常引起患者肠道菌群紊乱，且停药后症状反复，不能使患者彻底摆除痛苦。
临床研究已经证实，化疗后配合中药治疗具有明显的优势，减轻化疗毒副作用，改善患者不适症状。
正如王锦鸿在研究中提到,“在中国恶性肿瘤单纯西医治疗患者中，三分之二以上均能接受同时服用中药治疗” [2]。
笔者在临床辨证论治的原则下，将恶性肿瘤化疗后便秘患者40例给予口服加味大柴胡汤，取得了较满意的临床疗效，现报告如下。
1 一般资料将我科2013年 1 月至2015年12月收治的 80例恶性肿瘤化疗患者，按照随机的原则分为治疗组和对照组各40例。
中国慢性便秘诊治指南
xx年xx月xx日
目录
• 慢性便秘的概述 • 慢性便秘的病因学 • 慢性便秘的诊断 • 慢性便秘的治疗 • 慢性便秘的预后 • 慢性便秘的临床实用指南
01
慢性便秘的概述
慢性便秘的定义
症状
排便次数减少、粪便干硬、排 便费时费力等。
时间
病程至少为6个月。
病因
功能性疾病为主，少数为器质性疾 病。
增加心理支持
对于严重的便秘患者，可以寻求专业心理医生的帮助，增加 心理支持，缓解症状。
05
慢性便秘的预后
Hale Waihona Puke 性便秘的病程及转归慢性便秘的病程较长，多数患者为间断性发作
慢性便秘的病程较长，患者往往需要数年甚至数十年才能确诊。症状发作形式以间断性为主，患者症状时轻时 重，呈周期性变化。
便秘的转归与病情有关
患者的生活方式对预后也有影响
饮食结构不合理、缺乏运动等不良生活习惯可能导致便秘症状加重，而保持规律的作息、合理饮食、适当运动等健康生活 方式有助于改善便秘症状。
如何改善慢性便秘的预后
重视生活方式的调整
保持规律的作息、合理饮食、适当 运动等健康生活方式有助于改善便 秘症状。
积极治疗原发病
继发性便秘患者应积极治疗原发病 ，如肠道疾病、糖尿病等，以改善 便秘症状。
慢性便秘的分类
• 功能性便秘 • 慢传输型便秘 • 出口梗阻型便秘 • 混合型便秘 • 器质性便秘 • 肠道疾病 • 神经系统疾病 • 代谢性疾病等
慢性便秘的流行病学特征
年龄
中老年人高发。
性别
女性多见。
地区
经济发达地区发病率较高。
并发症
肛门直肠疾病、心血管疾病、代谢 性疾病等。
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聚卡波非钙 0.5g/片 （利波非）
渗透性泻药
药物 乳果糖 （杜密克） 聚乙二醇 （福松、舒泰清、
和爽）
剂型 口服液 10g/15ml
福松（缓泻剂） 舒泰清（A+B） 和爽（复方-肠道 准备）
剂量
初始：30 ml/天 维持：10-25mL/天 福松（每次1袋，每天1－2次； 或每天2袋，一次顿服） 舒泰清（A、B两剂各一包，同
简易、廉价、安全
手术治疗时的术前检查
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
肛门直肠测压
高分辨
正 常
判断肛门直肠的动力和感觉
• 排便时盆底肌收缩不良？
• 直肠压力上升不足？
• 缺乏肛门直肠抑制反射？ • 直肠感觉阈值改变？ 排 便 障 碍
Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011
• 细致询问患者的主观感受 • 准确描述主要便秘症状
• 对生活质量的影响
• 初步的心理评估
侯晓华，中华消化杂志，2013
细致的体格检查
• 全身检查
• 腹部检查
• 肛门直肠指检
腹部压痛、包块
肛门直肠肿物 括约肌功能 肛门括约肌 耻骨直肠肌
肛门直肠指检---诊断盆底肌痉挛的敏感 性和特异性75%，87%
比沙可啶、 酚酞、 葸醌类药物、 蓖麻油
容积性泻药
药物 剂型 剂量
1匙/次，加入200 ml 冷水中溶解，每日1-3 次
注意事项
起效较慢，服药后
甲基纤维素 粉剂
欧车前 （恺司尔）
小麦纤维素 （非比麸）
12-72h起效 增加肠道内水份 3.5g/ 袋 1袋/次，加入200 ml 治疗7-10d，根据反 水中溶解，每日1-3次 应调整剂量 增加大便容积和重量 可引起短暂的腹胀 1袋/次，加入200 ml 注意禁忌症（肠梗 粉剂 缩短结肠传输时间 冷水中溶解，每日2-3 阻等） 3.5g/袋 次 2片 tid po 老年人注意高钙血症
13版指南更注重最新循证医学证据
治疗便秘常用的药物 欧车前 容积性泻剂 聚卡波非钙 麦麸 证据等级和推 荐水平 II级，B级 III级，C级 III级，C级
甲基纤维素
渗透性泻剂 软化剂 刺激性泻剂 聚乙二醇 乳果糖 磺基丁二酸钠二辛酯 比沙可啶/匹可硫酸钠 番泻叶 普芦卡必利
III级，C级
I级，A级 II级，B级 III级，C级 II级，B级* III级，C级 I级，A级*
2. 认知治疗
• 13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视 • 认为是便秘的基础治疗 • 适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍
• 使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性 • 心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物 • 更严重的患者需接受精神专科治疗
3. 药物治疗
重点：通便药物的使用规范
遵循循证医学证据 安全性、药物依赖性、效价比 避免长期使用刺激性泻药
直接花费更低
症状诊断
$3160
排除性诊断
VS. $5075
一年随访期间，丹麦
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:956–962
诊断标准优化
1.指南对便秘定义的修订
2.功能性便秘的诊断借鉴罗马III
3.通过对便秘分型指导治疗
便秘定义
轻、中度慢性便秘患者 一级诊治无效的患者 二级诊治无效的患者
经验治疗 根据客观检查分型治疗 重新评估，多学科综合诊治
经验治疗（一级诊治）
调整生活方式
认知治疗
慎用引起便秘的药物 按临床症状分型用药
1. 调整生活方式
• 饮食 增加纤维素和水分摄入 • 建立良好的排便习惯
结肠活动在晨醒、餐后最为活跃 晨起或餐后2小时内尝试排便 排便时集中注意力，减少外界因素的干扰
功能性便秘机制尚未完全阐明
肠神经元和神经递质异常
• 慢传输便秘
Cajal间质细胞减少 肠胶质细胞减少 氯离子通道功能障碍 腹肌、直肠、肛门括约肌和盆 底肌失协调，直肠推进不足 感觉功能下降
• 排便障碍型便秘
• 正常传输型便秘
多见于IBS-C
多与精神心理异常有关
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
• 促动力剂
• 中药 • 生物反馈治疗 • 手术治疗
• 生物反馈治疗
• 其他：益生菌、中药、针灸、按 摩推拿、骶神经刺激治疗
• 手术治疗
• 特殊人群的治疗
13版指南提出慢性便秘的分级诊治
目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗 ------使诊治合理有效，减少不必要的检查
• 一级治疗 • 二级治疗 • 三级治疗
要点解读
诊 断
13版指南特点
基于症状的诊断
优化诊断标准
减少不必要的检查
便秘的分级诊断
一级 二级 三级
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
对功能性胃肠病进行基于症状的诊断---可靠吗？
最新的一项诊断IBS的随机试验（302名患者）表明
基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断
(difference, 0.64; 95% confidence interval, -2.74 to 1.45)
排便次数减少
每周排便<3次
粪便干硬 排便困难
排便费力 详细 排出困难 排便费时
排便不尽感
病程 至少6个月
需手法辅助
一级诊断
报警征象排除器质性疾病
详尽的病史询问
细致的体格检查
粪常规+隐血初筛
详尽的病史询问
提供重要信息
• 提示可能的病理生理机制 • 伴随症状提供鉴别诊断线索 • 慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘 • 心理状态的判断影响便秘的治疗 要求临床医师
2 IBS-C
f.每周少于3次排便
2. 不使用泻剂时很少出现稀便 3. 不符合肠易激综合征诊断标准
在诊断前6个月出现症状，最近的3 个月满足症状标准
Gastroenterology 2006,130:1480－1491
判断慢性便秘分型
慢传输型
结肠传输延缓
排便障碍型
功能性排便障碍， 出口梗阻型便秘
混合型
其他
鲁比前列酮
利那洛肽
I级，A级*
II级，B级*
通便药物应用原则
• 容积性泻药 • 轻度便秘
欧车前、 聚卡波非钙、 麦麸、 甲基纤维素 聚乙二醇 乳果糖、 山梨醇
•
服药时补充足够的液体
• 渗透性泻药
•
•
轻、中度便秘
注意避免过量应用引起电解质紊乱
盐类泻剂
• 刺激性泻药
• • 不良反应较多 短期、间断使用
修订背景
重视慢性便秘的危害
• 结直肠癌 • 肝性脑病 • 乳腺疾病
• 阿尔茨海默病
• 急性心肌梗死
• 脑血管意外
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
慢性便秘常见病因
07版
功能性疾病
- 功能性便秘 - 功能性排便障碍 - 便秘型肠易激综合征
修订背景
13版
功能性疾病
–功能性便秘 –功能性排便障碍 –便秘型肠易激综合征
解读
2013中国慢性便秘诊治指南
王鹏 消化内科 山东大学齐鲁医院
修订背景
近10年来
• 饮食结构改变
• 生活节奏加快 慢性便秘患病率上升趋势
• 社会心理因素影响
• 生活区域 • 工作压力 • 文化程度
我国成人慢性便秘患 病率4%-6%
60岁以上患者上升到 22%
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
功能学检查方法
•
• • •
结肠传输试验
肛门直肠压力和感觉功能 球囊逼出试验 排粪造影
结肠传输试验
判断是否存在结肠传输延缓、 排便障碍
• • 不透X线标志物 (20个) 48、72h 腹平片、计算标志物 排除率 • • 停留结肠＞72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠: 排便障碍
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
2. 认知治疗
“脑 - 肠轴”是将认知情感中 枢、内分泌、肠神经、免疫 功能联系起来的双向通路。
胃肠功能障碍和情感障碍在中
枢互为因果、形成1/3的功能性便秘患者有心
理障碍 Merkel IS, Am J gastroentrto 1993
Radioopaque markers集中在右半结肠
Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011; 25(1): 127–140.
结肠传输试验
判断是否存在结肠传输延缓、 排便障碍
• • 不透X线标志物 (20个) 48、72h 腹平片、计算标志物 排除率 • • 停留结肠＞72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠: 排便障碍
动力障碍性疾病
- 肠道神经/肌肉病变 - 先天性巨结肠
器质性疾病
–肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、 巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛 –内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症 –神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤 –肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化
纤维素：25-35 g/日
提高粪便的含水量 促进肠内有益细菌的增殖 增加粪便的体积，加快肠道传输 增加排便次数
饮水： 1.5-2 L/日