儿科s-s评估量表

言语：图片
（3/9c）
象 米饭 鞋
面包 电话 汽车
4
帽子 鞋 狗
米饭 飞机 面包
电话 象 帽子
语言发育迟缓检查表（十）
交流态度检查项目： 1. 对他人行动的注视
a 对他人的行动大致经常注视 b 对他人操作自己较关心的事或物时注视 c 完全或几乎不注视
2. 视线 a 大致经常视线交流 b 经过促进视线可以交流(如“看这里”或将事物拿到检查者的面前时)。 c 完全或几乎无视线交流
（1/3C）
帽子 鞋 牙刷 /3 小计
手势·言 语： 手势·言语
电话
77
v1.0 可编辑可修改
物 鼓槌
鼓
|
鼓
小茶壶 | 茶杯
茶杯
小计
/3 /3
/3 /3
/ /3 /3
/
/3
/3
/3
3
3
/3 小计
子板：母板 子板：母板 母 板 ： 子 手势+言语： 言语符号： 子板：
手势·言
C
（1/1c）
（1/3c）
/5 /5 /5
大小
（1/2C）
Out 图片：言语、 Imi 言语：言语、手势
大小
手势
大
1
小
2
颜色
3
（6）
4
（5）
4
/6 成： 2 手 /2
Out 图片：言语 Imi 言语：言语
红
1
黄
2
蓝
3
绿
4
/4 1010
/4
/4
v1.0 可编辑可修改
姓名
动词准备检查
语言发育迟缓检查表（五） 检查日期
In 言语：图片（1/3C）
阶项 段目
理解 /6 /8
/4 /6
三 大小+颜色+事物 词 动物主+动作+对象 句 两 颜色+事物 词 大小+事物 句 动物主+动作
动作+对象 词 颜色
大小 汇
动词 身体部位 事物的名称 言语符号 （图片）
/3 /4 /3 /4
/4 /5 /4 /5 /4 /5 /4 /5
/4 /4 /6
/5 /6 E /4 C /9 D /7 /5 组 A /4 B /4
面部）
d 领着大人的手到物品存放处表示要求 （ 1 看他人面部
面部）
e 无要求表示
2 不看他人 2 不看他人 2 不看他人 2 不看他人
5. 感情起伏的表面 a 感情表现用可以理解或适当的程度进行表示 b 感情表现虽然能够理解，但过分 c 感情表现大部分不能够理解 d 几乎没有感情表现
6. 询问—回答的关系 a 理解了问题的内容后进行回答（包括手势、文字） b 对问题的内容不能很好理解，但对其要答话的状况明白，对问题或吱吱唔唔笑嘻嘻 c 仅仅是对问题机械地模仿 d 无反应
c.十种图形
检查日期
+ -反
应
1. o
/3
o
/6
/10
o
（a4.）堆积 积b. 排列 木c. 隧道
、 （a5.）
b. |
c. -
a.堆积
a. 、
1414
描d. o e. +
画
v1.0 可编辑可修改
e. +
1515
v1.0 可编辑可修改
f.
g.
h.
语言发育迟缓检查表（九）
姓名
检查日期
病案号
基础性过程
v1.0 可编辑可修改
病案号
表达
3 词语 +-
2 词语 +-
/4 /2 成/5 幼/5 /6 成 /16 幼 /16 手 /16
手/5
3-1 事 2-3 物 2-2 的 2-1
基
言语符号 （事物） G·SP 身+声音 选择 匹配 机能性操作
/3 组 /3
/3 组 /3
/3 组 /3
/3 组 /3
/5
1.注意他人的动作
+±-
2.视线
+±-
3.对他人的指示·手势·呼唤的反 应
+±-
4.与他人对应的活动
+++± -
5.感情起伏的表现
+± -
6.提问一应答关系
+± -
7. 特 微 的 语 自言自语
言
反响语言
无
有
无
有
韵律
正常 异常
基础性过程
记
2 单位
+-
/4
66
v1.0 可编辑可修改
忆
3 单位
模 言 1 音节
3
4
（5）
4
5
1212
v1.0 可编辑可修改
<阶段 4-2 3 词句> <大小+颜色+事物>
In 言语：图片（1/8C）
大红鞋 大红帽 大黄鞋
大黄帽
小红鞋 小红帽 小黄鞋 小黄帽
Out 图片：言语
大黄 帽子
1
小红 鞋
2
大黄 鞋
3
小红 帽子
（4）
/3
4
语言发育迟缓检查表（七）
姓名
病案号
<阶段 5-1 语言规则语序>
础
图形辨别
性
描线
过
模仿
言语模仿
程
手势模仿
听觉的记忆力
交流态度良好，不良 Nhomakorabea行动方面 课题配合情况 生活环境 （家庭、社区、父母
22
对患儿病情的了解）
语言发育迟缓检查表（一）
姓名
语 5-2 法
5-1 规 则
4-2 词
句 4-1
事 物 的 3-2 符 号
内容 被动语态 语序
检查日期
符号形式—指示内容的关系
猫
E
E D（1/7C）
C
v1.0 可编辑可修改
面包 A 食 香蕉 物 苹果
米饭 B
交 汽车 A 通 火车 工 飞机 B 具
A /4 B /4
为空 成人语 幼儿语
E
E
C /9 D /7
E /4 成 /16 幼 /16 手/5 /16
语言发育迟缓检查表（四）
99
v1.0 可编辑可修改
身体部位
In 语言：身体部位
病案号
吃 切 洗 （动词组合） 吃 洗 （阶段 4-1 2 词句）
（动作+对象）
吃洗切
成人语
幼儿语
1
2
3
（名词组合）香蕉、苹果
In 言语：图片（1/4C） Out 图片：言语
吃香蕉 洗苹果 洗香蕉 吃苹果 洗香蕉
<动作主组合>妈妈、弟弟 <动作主+动作> 妈洗 弟吃 妈吃 弟洗 妈洗
阶段 4-2 3 词句 <动作主+动作+对象>
3. 对他人的指示、问候、招呼的反应 a 对他人的指示、问候、招呼用言语回答，或者边看指示者的面部边行动
1717
v1.0 可编辑可修改
b 不看指示者的面部但有行动反应 c 完全无反应
4. 对他人的表达
a 用言语或手势进行表达
（ 1 看他人面部
面部）
b 用手指着来表示要求
（ 1 看他人面部
面部）
c 用提示行动不表示要求（让看物品等） （ 1 看他人面部
仿 语 幼儿语
成人语
手 状况依存
势 事物对应
+-
/4
+ - a i o p(u)
+ - 同音节重复(汪汪)
+ - 母音·音节数·词的部分,韵律
+ - 给我 拍手 再见
+ - 鞋 帽子 牙刷 电话
v1.0 可编辑可修改
A 事 物
帽子 鞋 牙刷 小计
B 成 对 听筒 事|
电话
语言发育迟缓检查表（二）
检查年月日
1
2
3
4
（5）
/4
/5
In 言语(图片)(1/4)
1
2
3
4
(5)
/4
/5
1111
Out 图片:言语 Out 图片:言语
In 言语：图片(1/8C)
妈吃香蕉 弟洗香蕉 弟吃苹果 妈洗苹果
1 2 3 (4)
/3 /4
语言发育迟缓检查表（六）
<阶段 4-1 2 词句> <大小+事物>
In 言语:图片(1-4C)
In 言语：图片（1/6C）
检查日期
Out 图片：言语
猫追鸡 乌龟追鸡 乌龟追猫 鸡追乌龟 猫追乌龟 猫追鸡 乌龟追鸡 鸡追猫
<阶段 5-2 语言规则被动语态>
鸡 乌龟 猫 鸡 乌龟 猫 乌龟 鸡 鸡 猫 猫 乌龟 练习 1 练习 2 1 2 3 4 （5） （6）
/4 /6 In 言语：图片（1/6C）
v1.0 可编辑可修改
（S—S 法）语言发育迟缓检查（CRRC 版）
评价总结
病案号
姓名
性别
主诉： 临床诊断： 检查结果：
生理学评价
出生日期
年龄
检查日期
听觉（正常， ） 视觉（正常, ） 发音器官（正常， ）
综合评价：（包括予后，发生机制）
症状分类
1 群（交流态度良好）
群
符号阶段 ---
（诊断） 正常·语言发育迟缓 （方针）
2 群（交流态度不良）
（岁） 9 8 7 6 5 4 3 2 1
检查者