高危药品分类及管理ppt课件
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高危药品管理ppt课件
管理制度
• ㈠高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药 品等，具体品种见附件。
• ㈡高危药品应设置专门的存放区域，单独存放。 • ㈢高危药品存放药架应标识醒目，设置警示牌，提示牌提醒药
学人员注意。 • ㈣高危药品使用前，要进行充分安全性论证，有确切适应症时
才能使用。 • ㈤高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；高
13 阿片类镇痛药，注射给药
14 凝血酶冻干粉
C级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 口服降糖药
5 肌肉松弛剂(如维库 溴铵)
2 甲氨蝶呤片（口服， 6 口服化疗药 非肿瘤用途）
3 阿片类镇痛药，口 7 腹膜和血液透析液 服
4 脂质体药物
பைடு நூலகம்
8 中药注射剂
A级高危药品管理措施
• 1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明 显专用标识。
高危药品分级管理中各级别的特点
• C级高危药品是高危药品管理的第三层 ，包含的高危药品使用频率较高，一旦 用药错误，会给患者造成伤害，但给患 者造成伤害的风险等级较B级低 。
A级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 8 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾 硝普钠注射液
上腺素)
2 9 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普 磷酸钾注射液
概述
• 高危药品（high-alert medications）是指当 一个药物在使用错误时，有很高的机率对 患者造成明显伤害或危险的药品。未促进 该类药品的合理使用，减少患者伤害，参 考美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）的相关规定，结 合我院护理工作实际及参照药学部的“高 危药品管理制度”，制定如下病区高危药 品分级管理规定 。
高危药品管理 ppt课件
• 高危药品柜上、下分层，左、右分格,上下层按系统 用药分别摆放,左右格为同一个通用名品种,将不同 剂型、易混淆的药品按顺序区分摆放,杜绝随意摆放 现象。
• 需要冷藏保存的高危药品配备冰箱分类存放。
• 装配监控、报警装置,实行动态实时监控。在专区专 柜管理的基础上,对药房所有药品按系统、功能、主 治分类,用不同颜色标识固定于每个药柜上方,加以 警示。
高危药品
高危药品管理 ppt课件
1
Байду номын сангаас 摘要
• 前言
• 一.高危药品概念
• 二.高危药品的特点
• 三.高危药品目录
• 四.高危药品与其他药品的不同
• 五.高危药品的安全使用监管
• 总结
高危药品管理 ppt课件
2
前言
长期以来,人们只是专注于对毒性药品、麻醉 药品及精神药品的管理,而对高危药品应用中存在 的高风险性尚未引起足够的重视。
高危药品管理 ppt课件
11
2、同品种限制管理
• 有的药品如胰岛素等存在多种规格、品 名相似的问题,将这些品种限制在10种之 内,并用不同颜色标识进行警示,防止因 品种过多引起混淆而发生差错。
高危药品管理 ppt课件
12
3、专区专柜管理
• 设置专门区域和药架存放高危药品,不得与其他药品 混合存放。
• 作为药品调剂与供应的药师，还应向医护 人员、患者及患者家属提供及时、准确、 可靠的用药信息。药师在工作中，结合自 身情况总结、归纳，把最新的高危药品用 药信息及时反馈给医生和患者，当患者出 现用药疑惑时应认真倾听并解答，提高公 众对高危药品及合理用药的认识。
高危药品管理 ppt课件
10
储藏管理
高危药品管理 ppt课件
• 需要冷藏保存的高危药品配备冰箱分类存放。
• 装配监控、报警装置,实行动态实时监控。在专区专 柜管理的基础上,对药房所有药品按系统、功能、主 治分类,用不同颜色标识固定于每个药柜上方,加以 警示。
高危药品
高危药品管理 ppt课件
1
Байду номын сангаас 摘要
• 前言
• 一.高危药品概念
• 二.高危药品的特点
• 三.高危药品目录
• 四.高危药品与其他药品的不同
• 五.高危药品的安全使用监管
• 总结
高危药品管理 ppt课件
2
前言
长期以来,人们只是专注于对毒性药品、麻醉 药品及精神药品的管理,而对高危药品应用中存在 的高风险性尚未引起足够的重视。
高危药品管理 ppt课件
11
2、同品种限制管理
• 有的药品如胰岛素等存在多种规格、品 名相似的问题,将这些品种限制在10种之 内,并用不同颜色标识进行警示,防止因 品种过多引起混淆而发生差错。
高危药品管理 ppt课件
12
3、专区专柜管理
• 设置专门区域和药架存放高危药品,不得与其他药品 混合存放。
• 作为药品调剂与供应的药师，还应向医护 人员、患者及患者家属提供及时、准确、 可靠的用药信息。药师在工作中，结合自 身情况总结、归纳，把最新的高危药品用 药信息及时反馈给医生和患者，当患者出 现用药疑惑时应认真倾听并解答，提高公 众对高危药品及合理用药的认识。
高危药品管理 ppt课件
10
储藏管理
高危药品管理 ppt课件
高危药品的管理ppt课件
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
3
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
4
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
10.抗心衰药，IV
去乙酰毛花苷
注射液 0.4mg/2ml
毒毛花苷K
注射液 0.25mg/1ml
氨力农
注射剂 50mg
米力农
注射液 5mg/5ml
11.药物脂质体制剂
两性霉素B脂质体
注射剂 50mg
紫杉醇脂质体
注射剂 30mg
13
12. 中效镇静剂，IV
咪达唑仑
注射液 10mg/2ml
13. 中效镇静剂，小儿口服
卡铂
注射剂 100mg
奥沙利铂
注射剂 50mg
阿糖胞苷
注射剂 0.1g、0.5g
吉西他滨
注射剂 1g、0.2g
卡培他滨
片剂 0.5g
氟尿嘧啶
注射液 250mg/10ml
去氧氟尿苷
注射剂 250mg
替加氟
注射液 200mg/5ml
甲氨蝶呤
片剂 2.5mg
七氟烷
吸入剂 120ml
3.抗心律不剂药，IV
利多卡因
注射液 2%20ml
胺碘酮
注射液 150mg/3ml
4.抗血栓药(抗凝剂)，
华法林
片剂 2.5mg
肝素钠
注射液 1.25万u
低分子量肝素
注射液 0.4ml
3
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
4
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
10.抗心衰药，IV
去乙酰毛花苷
注射液 0.4mg/2ml
毒毛花苷K
注射液 0.25mg/1ml
氨力农
注射剂 50mg
米力农
注射液 5mg/5ml
11.药物脂质体制剂
两性霉素B脂质体
注射剂 50mg
紫杉醇脂质体
注射剂 30mg
13
12. 中效镇静剂，IV
咪达唑仑
注射液 10mg/2ml
13. 中效镇静剂，小儿口服
卡铂
注射剂 100mg
奥沙利铂
注射剂 50mg
阿糖胞苷
注射剂 0.1g、0.5g
吉西他滨
注射剂 1g、0.2g
卡培他滨
片剂 0.5g
氟尿嘧啶
注射液 250mg/10ml
去氧氟尿苷
注射剂 250mg
替加氟
注射液 200mg/5ml
甲氨蝶呤
片剂 2.5mg
七氟烷
吸入剂 120ml
3.抗心律不剂药，IV
利多卡因
注射液 2%20ml
胺碘酮
注射液 150mg/3ml
4.抗血栓药(抗凝剂)，
华法林
片剂 2.5mg
肝素钠
注射液 1.25万u
低分子量肝素
注射液 0.4ml
高危药品管理与使用PPT课件
17
No.18
高危药品目录的制定
高危药品的目录不是一成不变的，根据 ISMP 国家用药差错报告计划收到的差错报 告，文献资料中的有害差错报告和来自医师、 安全专家的建议， ISMP 创建了高危药品目 录并定期更新。
18
No.19
高危药品目录的制定
2001年，ISMP最先确定的前5位高危药品分别是： √胰岛素 √安眠药及麻醉药 √注射用浓氯化钾或磷酸钾 √静脉用抗凝药（肝素） √高浓度氯化钠注射液（＞0.9%） 2003年，ISMP公布了包含19类及14项特定药物的 高危药品目录，并逐年更新。
注射用阿糖胞苷 注射用阿糖胞苷 注射用环磷酰胺 烷 注射用环磷酰胺 化 注射用异环磷酰胺 剂 注射用尼莫司汀
注射用福莫司汀
抗肿瘤药物
商品名
甲氨蝶呤片 氟尿嘧啶注射液 方克 泽菲（江苏豪森） 健择（法国礼来） 希罗达 赛德萨（大连辉瑞） 注射用阿糖胞苷 安道生（德国进口） 注射用环磷酰胺（江苏恒瑞） 注射用异环磷酰胺 希霖 注射用福莫司汀
26
No.27
高危药品目录的制定
2013年我院制定的高危药品共75 种，分属6类。
高浓度电解质
肌肉松弛剂
治疗窗窄的药物
抗肿瘤药物
胰岛素制剂
其它类药物
27
No.28
高危药品目录的制定
暂时列入我院的高危药品目录
高浓度电解质
通用名
商品名
规格
氯化钾注射液 浓氯化钠注射液
硫酸镁注射液 氯化钙注射液
氯化钾注射液 浓氯化钠注射液
规格
2.5mg*100片
10ml:0.25g/支
5ml:0.2g/支
0.2g/支
200mg/支
500mg*12片
No.18
高危药品目录的制定
高危药品的目录不是一成不变的，根据 ISMP 国家用药差错报告计划收到的差错报 告，文献资料中的有害差错报告和来自医师、 安全专家的建议， ISMP 创建了高危药品目 录并定期更新。
18
No.19
高危药品目录的制定
2001年，ISMP最先确定的前5位高危药品分别是： √胰岛素 √安眠药及麻醉药 √注射用浓氯化钾或磷酸钾 √静脉用抗凝药（肝素） √高浓度氯化钠注射液（＞0.9%） 2003年，ISMP公布了包含19类及14项特定药物的 高危药品目录，并逐年更新。
注射用阿糖胞苷 注射用阿糖胞苷 注射用环磷酰胺 烷 注射用环磷酰胺 化 注射用异环磷酰胺 剂 注射用尼莫司汀
注射用福莫司汀
抗肿瘤药物
商品名
甲氨蝶呤片 氟尿嘧啶注射液 方克 泽菲（江苏豪森） 健择（法国礼来） 希罗达 赛德萨（大连辉瑞） 注射用阿糖胞苷 安道生（德国进口） 注射用环磷酰胺（江苏恒瑞） 注射用异环磷酰胺 希霖 注射用福莫司汀
26
No.27
高危药品目录的制定
2013年我院制定的高危药品共75 种，分属6类。
高浓度电解质
肌肉松弛剂
治疗窗窄的药物
抗肿瘤药物
胰岛素制剂
其它类药物
27
No.28
高危药品目录的制定
暂时列入我院的高危药品目录
高浓度电解质
通用名
商品名
规格
氯化钾注射液 浓氯化钠注射液
硫酸镁注射液 氯化钙注射液
氯化钾注射液 浓氯化钠注射液
规格
2.5mg*100片
10ml:0.25g/支
5ml:0.2g/支
0.2g/支
200mg/支
500mg*12片
高危药品的管理PPT精品医学课件
23
回顾分析
H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病 恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。
说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情 况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径） 并建议：
浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
31
邹平县人民医院 高危药品临床使用管理办法
高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤 害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药 学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我 院用药实际情况，制订了本管理办法。
32
一、高危药品专用标识
该标识用于我院高危药品管理。制成标贴粘贴在高危药 品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调 配系统，提示医务人员正确处置高危药品。
41
四、高危药品分类储存
高危药品需要严格按照药品说明书进行避光、低温 储存，存放架上设置醒目的警示标记，对高危要醒 目标注提醒。 在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化 钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂 与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，并有使用 剂量的限制。
9
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、 拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。 其他：如多巴胺、50%GS、西地兰等。
7
临床主要使用的高危药物
回顾分析
H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病 恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。
说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情 况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径） 并建议：
浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
31
邹平县人民医院 高危药品临床使用管理办法
高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤 害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药 学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我 院用药实际情况，制订了本管理办法。
32
一、高危药品专用标识
该标识用于我院高危药品管理。制成标贴粘贴在高危药 品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调 配系统，提示医务人员正确处置高危药品。
41
四、高危药品分类储存
高危药品需要严格按照药品说明书进行避光、低温 储存，存放架上设置醒目的警示标记，对高危要醒 目标注提醒。 在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化 钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂 与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，并有使用 剂量的限制。
9
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、 拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。 其他：如多巴胺、50%GS、西地兰等。
7
临床主要使用的高危药物
高危药品分类及管理 ppt课件
ppt课件 8
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
ppt课件
9
各级的特点
ppt课件
10
A级高危药品
编号 1 2 3 4 5 6 7 药品种类 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 编号 8 9 10 11 12 13 14 药品种类 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 吸入或静脉麻醉药（丙泊 酚等） 静脉用强心药 (如地高辛、米力农) 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮) 浓氯化钠注射液 阿片酊
硬膜外或鞘内注射药 9
3
4
放射性静脉造影剂
全胃肠外营养液 (TPN)
10
11பைடு நூலகம்
静脉用催产素
静脉用中度镇静药 (如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药 凝血酶冻干粉
13
5
6 7
静脉用异丙嗪
依前列醇注射液 秋水仙碱注射液
12
13 14
ppt课件
B级管理措施
ppt课件
14
1 2 3 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品
毒性大、治疗窗窄的药品 不良反应严重的药品 直接进入组织或血液中，吸收快， 作用迅速，且用药量大的药品 在使用错误时，有很高的几率 对病人造成明显危害的药品
4
5
ppt课件
6
ISMP确定的前5位高危药品
ppt课件
7
推荐高危药品准用标识
中国药学会医院药学专业委员会《用药安全 项目组》 2012年3月第1稿
静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔)
高渗葡萄糖注射液（20% 或以上） 胰岛素，皮下或静脉用 硫酸镁注射液 浓氯化钾注射液 100ml 以上的灭菌注射用水
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
ppt课件
9
各级的特点
ppt课件
10
A级高危药品
编号 1 2 3 4 5 6 7 药品种类 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 编号 8 9 10 11 12 13 14 药品种类 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 吸入或静脉麻醉药（丙泊 酚等） 静脉用强心药 (如地高辛、米力农) 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮) 浓氯化钠注射液 阿片酊
硬膜外或鞘内注射药 9
3
4
放射性静脉造影剂
全胃肠外营养液 (TPN)
10
11பைடு நூலகம்
静脉用催产素
静脉用中度镇静药 (如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药 凝血酶冻干粉
13
5
6 7
静脉用异丙嗪
依前列醇注射液 秋水仙碱注射液
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13 14
ppt课件
B级管理措施
ppt课件
14
1 2 3 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品
毒性大、治疗窗窄的药品 不良反应严重的药品 直接进入组织或血液中，吸收快， 作用迅速，且用药量大的药品 在使用错误时，有很高的几率 对病人造成明显危害的药品
4
5
ppt课件
6
ISMP确定的前5位高危药品
ppt课件
7
推荐高危药品准用标识
中国药学会医院药学专业委员会《用药安全 项目组》 2012年3月第1稿
静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔)
高渗葡萄糖注射液（20% 或以上） 胰岛素，皮下或静脉用 硫酸镁注射液 浓氯化钾注射液 100ml 以上的灭菌注射用水
高危药品PPT课件
10
2021/6/16
11
三、高危药品分类
按A,B,C金字塔式等级分类法 将高危药品分为三级
2021/6/16
12
A级高危药品
是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一 旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，应 有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用 标识。
2021/6/16
13
ICU高危药品目录
低血压和短暂性呼吸暂停
静脉
镇静
低血压、心动过缓
静脉
强心、扩血管 少数头痛、室性心律失常
静脉
抗心律失常 强心
口干、舌唇麻木、恶心、呕吐、过量低血压、心动过 速
胃肠道反应、心律失常：视觉改变：黄绿视
静脉 静脉
扩张血管，以静 脉为主
降血压
头痛、体位性低血压、低血压反应、晕厥、药疹、剥 脱性皮炎、过量的反应
头痛、恶心、心动过速或过缓、呼吸困难或上胸部压 迫感，过敏反应
静脉 静脉
2021/6/16
23
药名 50%葡萄糖 10%氯化钾 25%硫酸镁 肝素钠 异丙嗪 缩宫素 布桂嗪 吗啡 哌替啶
治疗作用
补充热能和体液，全 静脉内营养，低血糖 调节电解质、酸碱平 衡 抗惊厥药
抗血栓、抗凝剂
抗组胺、止吐、抗晕 动症、镇静催眠 收缩子宫平滑肌
规格 1ml；1mg/支 1ml；2mg/支 2ml；20mg/支 2ml；20mg/支 2ml；1mg/支 1ml；10mg/支 20ml；10g/支 10ml；2.5g/支 10ml；1g/支
500ml/瓶 20ml；200mg/支 5ml；100mg/支
14
ICU高危药品目录
2021/6/16
5000iu/支 5000iu/支 2ml：20mg/支 2ml：20mg/支
高危药品管理ppt课件
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 高危药品是指药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发
生伤害甚至危及生命的药品。
.
3
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
.
4
高危药品目录
高危药品目录不是一成不变的，需根据ADR情况做调整； 2001年美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高
未认真落实“四查十对”、“三查七对”和 “双人核对 ”制度；
.
12
医 收师 药费 师 护 士 患 者
.
13
案例：上ห้องสมุดไป่ตู้新华医院误用药事件
错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修
医生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天， 一名护士发现了这一错误； 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道 歉； 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他 们皆被院方通知用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会， 会面内容没有公布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继 出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪 粒或红疹以及大便出血等情况。
药、早治疗，重视！！！ 前列腺素E1导致不良事件；
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者 贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ）
凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件； 1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似； 2.北京案例：收费错误，调配发药未发现，注射室未发现致过敏性休克；
生伤害甚至危及生命的药品。
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3
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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高危药品目录
高危药品目录不是一成不变的，需根据ADR情况做调整； 2001年美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高
未认真落实“四查十对”、“三查七对”和 “双人核对 ”制度；
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12
医 收师 药费 师 护 士 患 者
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13
案例：上ห้องสมุดไป่ตู้新华医院误用药事件
错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修
医生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天， 一名护士发现了这一错误； 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道 歉； 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他 们皆被院方通知用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会， 会面内容没有公布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继 出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪 粒或红疹以及大便出血等情况。
药、早治疗，重视！！！ 前列腺素E1导致不良事件；
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者 贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ）
凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件； 1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似； 2.北京案例：收费错误，调配发药未发现，注射室未发现致过敏性休克；
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20
Case3 :灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
21
回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。
加强高危药物放置的管理
• 根据医院自身情况建立并定期更新医院的 高危药品目录
• 高危药品应单独集中存放，不能与其他药 品混放，存放位置有警示标志。
• 高危药品调配、发放要实行双复核，确保 发放准确无误。
• 加强高危药品的效期管理，保持先进先出， 保持安全有效。
加强高危药物放置的管理
• 各临床科室使用高危药品过程中应加强临 床观察。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
19
回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
➢药物使用现配现用，溶媒选用恰当，药 物要充分溶解，注意药物的配伍禁忌。
高危药物的使用
➢加强学习，了解和掌握高危药品的作 用，副作用，使用途径和注意事项。
➢使用时加强巡视，观察输液速度、患 者的不良反应和注射部位有无红肿疼 痛，药液有无外渗等。
➢高危药物对血管刺激大，因此要正确 选择血管，一般选择粗、直的血管， 避免穿刺关节部位的血管。对长期输 液的患者，一般选择静脉留置针。
ISMP确定的前5位高危药品
推荐高危药品准用标识
中国药学会医院药学专业委员会《用药安全 项目组》 22012年3月第1稿
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
各级的特点
A级高危药品
编号 1 2 3 4 5 6 7
药品种类
静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素)
静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔)
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素 – “相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等 – “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等
病人的依从性和药品本身具有的风险 – 依从性可以决定给药所取得的效果 – 药品本身可能具有高度风险 – 治疗窗窄 – 过敏反应 – 非线性动力学 28
先进先出，近效期先出
高危药物输注前在输液卡 及贴瓶卡上的药品名称前 盖上红色“高危药物”标 记符号，以引起警示。
37
• 正确使用“防 药物外渗”警 示标识。
38
临床常见高危药物的使用
电解质制剂
1
10%氯化钾注射液
2
10%氯化钠注射液
3
复合磷酸氢钾注射液
4
25%硫酸镁注射液
10ml/支 10ml/支 2ml/支 10ml/支
抗血栓制剂和溶栓制制
133
华法林钠片
134
华法林钠片
135 注射用低分子量肝素钙
136
肝素钠注射液
2.5mg*60 3mg*100 5000抗xiau 1.25万iu:2ml
依诺肝素钠注射液
0.6ml:6000AxaI/支
137
重组人组织型纤溶酶原激酶衍 生物
138
18mg/瓶
静脉用造影剂
155
碘普罗胺注射液
156
复方泛影葡胺注射液
157
钆喷酸葡胺注射液
158
碘佛醇注射液
159
碘海醇注射液
160
碘海醇注射液
161
碘海醇注射液
76.89g:100ml 60%*20ml 9.38g:20ml 33.9g:100ml 17.5g:50ml 32.35g:50ml 30g:100ml
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
22
Case4 :异丙嗪注射液静脉注射
某大学生流感样症状， 急诊时给与异丙嗪注射液
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护 士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间 。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天， 患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注 42 射液(25R)(笔芯)
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注 43 射液(50R)(笔芯)
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射 44 液 45 重组人胰岛素注射液
精蛋白锌重组人胰岛素中效注射 46 液 47 甘精胰岛素注射液（预充） 48 重组甘精胰岛素注射液
3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 10ml:400IU/支 10ml:400IU/支 400iu:10ml/支 400iu:10ml/支 400iu:10ml/支 300iu:3ml/支 300U:3ml/支
精蛋白生物合成人胰岛素注 21 射液
精蛋白生物合成人胰岛素注 22 射液（特充）
精蛋白生物合成人胰岛素注 23 射液(预混30R)
精蛋白生物合成人胰岛素注 24 射液(预混50R) 25 门冬胰岛素30注射液 26 门冬胰岛素30注射液(特充) 27 门冬胰岛素注射液 28 门冬胰岛素注射液（特充） 29 生物合成人胰岛素注射液
29
2009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检 查部分
30
高危药物的使用
➢护士在使用高危药品过程中，必须提高 警惕。在给药时，严格执行给药的准确 给药。
➢严格执行医嘱，遵守5R原则，病人对、 药品对、剂量对、给药时间对、给药途 径对、不能盲目执行医嘱，如对医嘱有 疑问，应再次和开单医生核对；如医嘱 错误，拒绝执行，并报告护长和科室主 任。
17
回顾分析
1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
18
Case2:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
23
回顾分析
H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病 恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。
说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情 况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径） 并建议：
浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
高危药品分类及管理
2016
主要内容
• 高危药品的定义 • 高危药品的分类 • 高危药品的管理
定义
下列相关药品列入高危药品管理
1 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品
2
毒性大、治疗窗窄的药品
3 不良反应严重的药品
直接进入组织或血液中，吸收快， 4 作用迅速，且用药量大的药品
在使用错误时，有很高的几率 5 对病人造成明显危害的药品
27
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善 – 缺乏完善的双检查制度 – 药品存放不合理 – 缺乏醒目的警示标记 – 识别病人方法不健全 – 缺乏标准操作流程
医护人员本身导致的风险 – 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 – 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 – 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 – 缺乏相关要学知识导致的用药混淆
3ml:300IU/支
3ml:300IU/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 10ml:400IU/支
30 生物合成人胰岛素注射液 31 地特胰岛素注射液 32 地特胰岛素注射液（特充） 33 混合重组人胰岛素注射液（30/70） 34 混合重组人胰岛素注射液（50/50） 35 精蛋白重组人胰岛素注射液 36 重组人胰岛素注射液 37 中性胰岛素注射液 38 胰岛素注射液 39 低精蛋白锌胰岛素注射液 40 精蛋白锌胰岛素注射液(30R) 41 赖脯胰岛素注射液
50mg*30 50mg*45 0.2mg*30 10mg*20片 1mg*30 30mg*30 0.5g*48粒 0.5g*45 0.5g*20 4mg*12 4mg*15 30mg*60 1mg*24 2mg*15片 2.5mg*100片 5mg*14
3ml:300IU/支
3ml:300IU/支
40
降血糖制剂
5 阿卡波糖片 6 阿卡波糖片 7 伏格列波糖分散片 8 米格列奈钙片 9 瑞格列奈片 10 格列齐特缓释片 11 盐酸二甲双胍肠溶胶囊 12 盐酸二甲双胍肠溶片 13 盐酸二甲双胍片 14 盐酸罗格列酮胶囊 15 罗格列酮钠片 16 格列喹酮片 17 格列美脲片 18 格列美脲片 19 格列吡嗪片 20 格列吡嗪控释片
9
A级管理措施
B级高危药品
编号 1 2 3 4
5 6 7
药品种类
编号
抗血栓药(抗凝剂， 如华法林)
8
硬膜外或鞘内注射药 9
放射性静脉造影剂 10
全胃肠外营养液
(TPN)
11
静脉用异丙嗪
12
依前列醇注射液
13
秋水仙碱注射液
14
药品种类
心脏停搏液
注射用化疗药
静脉用催产素 静脉用中度镇静药 (如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 ຫໍສະໝຸດ 如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药
Case3 :灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
21
回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。
加强高危药物放置的管理
• 根据医院自身情况建立并定期更新医院的 高危药品目录
• 高危药品应单独集中存放，不能与其他药 品混放，存放位置有警示标志。
• 高危药品调配、发放要实行双复核，确保 发放准确无误。
• 加强高危药品的效期管理，保持先进先出， 保持安全有效。
加强高危药物放置的管理
• 各临床科室使用高危药品过程中应加强临 床观察。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
19
回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
➢药物使用现配现用，溶媒选用恰当，药 物要充分溶解，注意药物的配伍禁忌。
高危药物的使用
➢加强学习，了解和掌握高危药品的作 用，副作用，使用途径和注意事项。
➢使用时加强巡视，观察输液速度、患 者的不良反应和注射部位有无红肿疼 痛，药液有无外渗等。
➢高危药物对血管刺激大，因此要正确 选择血管，一般选择粗、直的血管， 避免穿刺关节部位的血管。对长期输 液的患者，一般选择静脉留置针。
ISMP确定的前5位高危药品
推荐高危药品准用标识
中国药学会医院药学专业委员会《用药安全 项目组》 22012年3月第1稿
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
各级的特点
A级高危药品
编号 1 2 3 4 5 6 7
药品种类
静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素)
静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔)
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素 – “相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等 – “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等
病人的依从性和药品本身具有的风险 – 依从性可以决定给药所取得的效果 – 药品本身可能具有高度风险 – 治疗窗窄 – 过敏反应 – 非线性动力学 28
先进先出，近效期先出
高危药物输注前在输液卡 及贴瓶卡上的药品名称前 盖上红色“高危药物”标 记符号，以引起警示。
37
• 正确使用“防 药物外渗”警 示标识。
38
临床常见高危药物的使用
电解质制剂
1
10%氯化钾注射液
2
10%氯化钠注射液
3
复合磷酸氢钾注射液
4
25%硫酸镁注射液
10ml/支 10ml/支 2ml/支 10ml/支
抗血栓制剂和溶栓制制
133
华法林钠片
134
华法林钠片
135 注射用低分子量肝素钙
136
肝素钠注射液
2.5mg*60 3mg*100 5000抗xiau 1.25万iu:2ml
依诺肝素钠注射液
0.6ml:6000AxaI/支
137
重组人组织型纤溶酶原激酶衍 生物
138
18mg/瓶
静脉用造影剂
155
碘普罗胺注射液
156
复方泛影葡胺注射液
157
钆喷酸葡胺注射液
158
碘佛醇注射液
159
碘海醇注射液
160
碘海醇注射液
161
碘海醇注射液
76.89g:100ml 60%*20ml 9.38g:20ml 33.9g:100ml 17.5g:50ml 32.35g:50ml 30g:100ml
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
22
Case4 :异丙嗪注射液静脉注射
某大学生流感样症状， 急诊时给与异丙嗪注射液
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护 士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间 。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天， 患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注 42 射液(25R)(笔芯)
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注 43 射液(50R)(笔芯)
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射 44 液 45 重组人胰岛素注射液
精蛋白锌重组人胰岛素中效注射 46 液 47 甘精胰岛素注射液（预充） 48 重组甘精胰岛素注射液
3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 3ml:300IU/支 10ml:400IU/支 10ml:400IU/支 400iu:10ml/支 400iu:10ml/支 400iu:10ml/支 300iu:3ml/支 300U:3ml/支
精蛋白生物合成人胰岛素注 21 射液
精蛋白生物合成人胰岛素注 22 射液（特充）
精蛋白生物合成人胰岛素注 23 射液(预混30R)
精蛋白生物合成人胰岛素注 24 射液(预混50R) 25 门冬胰岛素30注射液 26 门冬胰岛素30注射液(特充) 27 门冬胰岛素注射液 28 门冬胰岛素注射液（特充） 29 生物合成人胰岛素注射液
29
2009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检 查部分
30
高危药物的使用
➢护士在使用高危药品过程中，必须提高 警惕。在给药时，严格执行给药的准确 给药。
➢严格执行医嘱，遵守5R原则，病人对、 药品对、剂量对、给药时间对、给药途 径对、不能盲目执行医嘱，如对医嘱有 疑问，应再次和开单医生核对；如医嘱 错误，拒绝执行，并报告护长和科室主 任。
17
回顾分析
1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
18
Case2:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
23
回顾分析
H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病 恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。
说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情 况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径） 并建议：
浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
高危药品分类及管理
2016
主要内容
• 高危药品的定义 • 高危药品的分类 • 高危药品的管理
定义
下列相关药品列入高危药品管理
1 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品
2
毒性大、治疗窗窄的药品
3 不良反应严重的药品
直接进入组织或血液中，吸收快， 4 作用迅速，且用药量大的药品
在使用错误时，有很高的几率 5 对病人造成明显危害的药品
27
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善 – 缺乏完善的双检查制度 – 药品存放不合理 – 缺乏醒目的警示标记 – 识别病人方法不健全 – 缺乏标准操作流程
医护人员本身导致的风险 – 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 – 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 – 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 – 缺乏相关要学知识导致的用药混淆
3ml:300IU/支
3ml:300IU/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 3ml:300单位/支 10ml:400IU/支
30 生物合成人胰岛素注射液 31 地特胰岛素注射液 32 地特胰岛素注射液（特充） 33 混合重组人胰岛素注射液（30/70） 34 混合重组人胰岛素注射液（50/50） 35 精蛋白重组人胰岛素注射液 36 重组人胰岛素注射液 37 中性胰岛素注射液 38 胰岛素注射液 39 低精蛋白锌胰岛素注射液 40 精蛋白锌胰岛素注射液(30R) 41 赖脯胰岛素注射液
50mg*30 50mg*45 0.2mg*30 10mg*20片 1mg*30 30mg*30 0.5g*48粒 0.5g*45 0.5g*20 4mg*12 4mg*15 30mg*60 1mg*24 2mg*15片 2.5mg*100片 5mg*14
3ml:300IU/支
3ml:300IU/支
40
降血糖制剂
5 阿卡波糖片 6 阿卡波糖片 7 伏格列波糖分散片 8 米格列奈钙片 9 瑞格列奈片 10 格列齐特缓释片 11 盐酸二甲双胍肠溶胶囊 12 盐酸二甲双胍肠溶片 13 盐酸二甲双胍片 14 盐酸罗格列酮胶囊 15 罗格列酮钠片 16 格列喹酮片 17 格列美脲片 18 格列美脲片 19 格列吡嗪片 20 格列吡嗪控释片
9
A级管理措施
B级高危药品
编号 1 2 3 4
5 6 7
药品种类
编号
抗血栓药(抗凝剂， 如华法林)
8
硬膜外或鞘内注射药 9
放射性静脉造影剂 10
全胃肠外营养液
(TPN)
11
静脉用异丙嗪
12
依前列醇注射液
13
秋水仙碱注射液
14
药品种类
心脏停搏液
注射用化疗药
静脉用催产素 静脉用中度镇静药 (如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 ຫໍສະໝຸດ 如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药