保健食品申请表

受理号：

山西省保健食品流通许可

申请表

申请单位：（章）法定代表人（负责人）：

申请日期：

山西省食品药品监督管理局制发

填表说明

1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的，应按要求填报本表。

2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。

联系电话号码前标明所在地区长途电话区号

3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等。

4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。

库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。

5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。

保健食品流通许可办理的自我保证声明

长治市食品药品监督管理局：

（单位名称）是保健食品经营者。作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：

1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。

2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《实施条例》等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。

3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。

4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。

5、保证具备持续保障保健食品安全的环境条件。

6、保证建立健全保健食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。

7、保证建立保健食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合保健食品安全标准要求保健食品。

8、保证遵守国家食品、规划、环保和消防等方面的法律法规，在未经相关部门许可后，不从事保健食品经营活动。

声明人（签字、盖章）：年月日

保健食品流通许可登记表

保健食品经营条件审查表经营单位：

保健食品经营企业申报材料

申请人签字/盖章：检查人员：检查时间：

注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件

2、＊项为新开办合理缺项

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