保健食品申请表
国产保健食品变更申请表
申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“”）
□1.变更产品规格
□2.变更产品保质期
□3.变更产品质量标准
□4.改变产品名称
□5.缩小适宜人群范围
□6.增加不适宜人群范围
□7.改变食用量
□8.增加功能项目
□9.变更注意事项
□10.其他（请注明）
申请变更理由（如需要可另附页）：
申请人
申请人地址
联系电话
邮编
传真
联系人
批准文号
有效期至
年月日
保健功能
所附资料及证明清单
申请人保证书
本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）法定代表人（签字）
国产保健食品
变更申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的
产品，将不予受理。
4、表中产品名称、申请人和批准文号均指已获批准的保健食
品批准证书载明的相应内容。
产品名称
保健食品申请表
受理号：山西省保健食品流通许可申请表申请单位：（章）法定代表人（负责人）：申请日期：山西省食品药品监督管理局制发填表说明1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的，应按要求填报本表。
2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
联系电话号码前标明所在地区长途电话区号3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等。
4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。
库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。
5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。
保健食品流通许可办理的自我保证声明长治市食品药品监督管理局：（单位名称）是保健食品经营者。
作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。
为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。
2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《实施条例》等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。
3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。
4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。
保健食品经营申请表
保健食品经营申请表
注意：本申请表适用于经营保健食品的企业或个人，请根据实际情况填写相关信息。
申请人信息
•申请人姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•电子邮箱：
申请企业信息（如适用）
•公司名称：
•公司类型（个体经营/有限责任公司/合伙企业等）：
•公司地址：
•公司注册资本：
•主要经营项目：
•公司经营资质证明文件（如公司注册证/营业执照/质检报告等）
申请内容
•申请经营的保健食品种类：
•保健食品的主要成分及功能：
•保健食品的生产/供应商信息及联系方式：
相关证件与申请材料
•申请人身份证明（如身份证/护照等）：
•公司营业执照（仅适用于申请企业）：
•保健食品相关的质检报告：
•相关机构的经营许可证（如适用）：
其他说明
•请说明申请经营保健食品的原因及您的经验：
•是否与其他公司合作销售保健食品（是/否）：
•如果有合作，请说明与合作公司的关系及合作内容：签名
•申请人签名：
•申请日期：
注意：本申请表仅作为申请经营保健食品的基本信息收集用途，并不代表批准您的申请。
请根据相关法规规定准备和提交完整的申请材料，并遵守相关的法律法规。
如有需要，相关部门可能会与您联系进一步核实信息。
谢谢。
保健食品注册申请表
国产保健食品注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
5.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
进口保健食品注册申请表产品中文名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人为产品所有权的拥有者，生产企业为产品的实际生产者。
申报产品如由注册申请人自行生产，表中生产企业应与注册申请人相同；如由注册申请人委托境外其他企业生产，生产企业则为受注册申请人委托实际生产该产品的企业。
5.表中注册申请人（生产企业）名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件等载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
6.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
国产保健食品延续注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
保健食品注册申请表
联系电话
邮编
传真
联系人
申报保健功能
申请人保证书
本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）法定代表人(签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□15.未启封的最小销售包装的样品2件
其它需要说明的问题
受理编号：国食健申G
受理日期：年月日
国产保健食品注册
申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报
的产品，将不予受理。
□8.功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法
□9.生产工艺简图、详细说明及有关的研究资料
□10.产品质量标准（企业标准）和起草说明以及原辅料的质量标准
□11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据
□12.检验机构出具的检验报告
□13.产品标签、说明书样稿
□14.其它有助于产品审评的资料
□1.国产保健食品注册申请表
□2.申请人营业执照或身份证或其它机构合法登记证明文件复印件
□3.保健食品的通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料
□4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书
□5.商标注册证复印件（未注册商标的不需提供）
我国进口保健食品注册申请表
183套讲座+89700份资料
《总经理、高层治理》
49套讲座+16388份资料
《中层治理学院》
46套讲座+6020份资料
《国学智慧、易经》
46套讲座
《人力资源学院》
56套讲座+27123份资料
《各时期职员培训学院》
77套讲座+ 324份资料
《职员治理企业学院》
67套讲座+ 8720份资料
将不予受理。
4、申报产品如由申请人自己生产，本表中的生产企业应与申请人相同；
如由申请人托付他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生产企业则为受申请人托付实际生产该产品的企业。
《销售经理学院》
56套讲座+ 14350份资料
《销售人员培训学院》
72套讲座+ 4879份资料
受理编号：国食健申J
受理日期： 年 月 日
进口保健食品注册
申请表
产品中文名称
国家食品药品监督治理局制
填表讲明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清晰、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，
《中层治理学院》
46套讲座+6020份资料
《国学智慧、易经》
46套讲座
《人力资源学院》
56套讲座+27123份资料
《各时期职员培训学院》
77套讲座+ 324份资料
《职员治理企业学院》
67套讲座+ 8720份资料
《工厂生产治理学院》
52套讲座+ 13920份资料
《财务治理学院》
保健食品经营企业卫生许可证申请表
《保健食品经营企业卫生许可证》
申请表
申报单位
经营地址
申请人
联系电话
填表日期
韶关市食品药品监督管理局制
单位名称
经营地址
邮编
经济性 质
经营方式
法定代表人
企业负责人
卫生管理人员
联系人
联系电话
传真电话
经 营 范围
保健食品
营业场所面积
㎡
仓库面积
㎡
从
业
人
员
总数
其中
专职、管理
人员
情况
姓 名
职 称
学 历
备 注
□5、经营、仓储场所的租赁合同和产权证明复印件；
□6、保健食品质量保证体系的情况（包括质量管理规章制度等,通过药品GSP认证的须附上GSP证书）
□7、保健食品卫生管理人员培训证书复印件；
申请单位承诺书
本单位（人）所提交的从业人员，经营仓储场所，设施设备等有关资料的内容真实、可靠，若发现虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺单位：
负责人（签章）：
年月日
审批意见表
核
准
的
内
容
事
项
企业名称
详细地址
法定代表人
企业负责人
经营方式
经营范围
保 健 食 品
许可证编号
GDFDA健证字【20】第J号
许可证有效期
自年月日至年月日
现场检查
验收意见
检查组人员：年月日
主管科室意见
科室领导(签名)：年 月 日
局审批意见
局领导(签名)：年 月 日
设施设备目录
序号
名称
单位
数量
国产保健食品注册申请表
国产保健食品注册申请表1.国产保健食品注册申请表国产保健食品注册申请表产品名称胶囊国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按照有关规定进行申报的，将不予受理。
2.申请人营业执照复印件3.保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书保证书xx牌xxxxx胶囊完全是由南京xxxxxxxxx股份有限公司自行研制开发的保健食品。
经检索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。
本公司愿对可能的一切侵权后果负责！南京xxxxxxx股份有限公司2004-12-175.商标注册证复印件6.产品研发报告xxxxx牌xxxxx胶囊的研发报告2002年“世界睡眠日”，全球启动了睡眠流行病学调查，有资料显示，作为2002年世界睡眠目的关键活动以及全球睡xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的“世界睡眠日”调查报告显示，中国大约有5亿人存在睡眠障碍。
被调查者中，因易醒、醒得过早、睡眠时间不足、睡眠xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx比例更高。
睡眠障碍是一种常见、多发、对健康危害重大的疾病。
目前，睡眠问题被患者本人和医务工作者大大低估了。
睡眠障碍患者不仅健康受到影响，而且缺陷率上升、活动受限，直接、间接的医疗支出增加，严重影响生活质量。
调查还显示，睡眠障碍会导致全社会医疗资源消耗增加。
事故发生率上升、社会生产率下降。
目前，失眠的治疗手段主要为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要是镇静催眠药，但此类药物都会对中枢神经系统都有抑制作用，会产生依耐性、戒断症状和宿醉现象，长期服用对人体产生副作用。
非药物治疗中保健品睡眠市场中脑白金稳居首位，其主要成分就是褪黑素，是人体大脑松果体自然分泌的一种激素。
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受理号：
山西省保健食品流通许可
申请表
申请单位：（章）法定代表人（负责人）：
申请日期：
山西省食品药品监督管理局制发
填表说明
1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的，应按要求填报本表。
2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
联系电话号码前标明所在地区长途电话区号
3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等。
4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。
库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。
5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。
保健食品流通许可办理的自我保证声明
长治市食品药品监督管理局：
（单位名称）是保健食品经营者。
作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。
为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：
1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。
2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《实施条例》等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。
3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。
4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。
5、保证具备持续保障保健食品安全的环境条件。
6、保证建立健全保健食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。
7、保证建立保健食品购进索证、检查验收、记录制度。
不购进、不使用不符合保健食品安全标准要求保健食品。
8、保证遵守国家食品、规划、环保和消防等方面的法律法规，在未经相关部门许可后，不从事保健食品经营活动。
声明人（签字、盖章）：年月日
保健食品流通许可登记表
保健食品经营条件审查表经营单位：
保健食品经营企业申报材料
申请人签字/盖章：检查人员：检查时间：
注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件
2、＊项为新开办合理缺项
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