麻醉术后访视记录
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。
(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。
如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。
麻醉科术前访视和术后随访记录单
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
麻醉术后访视记录单
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式
□全身麻醉（□插管□吸入 □静脉复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉 （□硬膜外 □腰麻 □腰硬联合）
□硬全联合 □骶麻
□神经阻滞麻醉（□颈丛 □臂丛 □其他）
□局部浸润麻醉
手术结束时间
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般情况
血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃
镇痛配方：0.9%NSML+罗哌卡因mg+芬太尼mg，镇痛液总量ml。
PCA：ml/h背景量：ml/次锁定时间：min。
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
不良反应
处理
签字
□椎管内麻醉
肌力、肌张力：□正常□无□有
穿刺点压痛：□正常□异常红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻滞机体感觉：□正常□异常阻滞机体运动：□正常□异常
如有与麻醉先天并发症请记录发生时间及治疗经过，预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉后的建议
口吸氧h口心电监护 h口去枕平卧 h
意识：□清晰 □模糊 □嗜睡 □昏迷
精神情况： □正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症： □无□有
恶心呕吐症状： □无□有
麻醉恢复情况
□全身麻醉
气管插管留置管情况:□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有 咽痛：□无□有 牙齿损伤：□无□有
口注意观察血压、脉搏、呼吸口注意吸痰口注意观察神志
麻醉科医师：日期：
术后48小时访视
循环稳定：口是口否 血压 mmHg，心率 次/分 。
麻醉术后访视记录
宁波市北仑区大碶凯尔医院姓名：科室：性别：年龄：岁床位：住院号：麻醉术后访视记录说明：麻醉后医嘱请开在病历医嘱单上，开医嘱时参考下列内容。
□1、麻醉后常规护理□2、体位，持续时间天。
□3、血压、脉搏、呼吸每分钟测量一次，平稳后停止□或。
□4、给氧：鼻导管L/min 面罩L/ min□5、吸痰□6、动静脉穿刺后护理□7、机械通气□8、鼓励病人咳嗽，作深呼吸。
□9、注意椎管内麻醉病人肢体感觉和活动恢复情况。
□10、其他：其它特殊情况及处理：术后镇痛：有□无□，如有术后镇痛，请填写下表：麻醉术后镇痛观察记录其它特殊情况及处理：麻醉医生签字：时间：年月日：注：1、麻醉后观察记录要求在术后24小时完成，若无麻醉相关并发症发生，观察记录一次即可；2、若发现有麻醉相关并发症，应及时通知经治医师共同处理，并继续观察至病情好转为止；麻醉术后镇痛观察记录需观察两天，每天一次；3、记录时请在观察项目“□”内或“有”、“无”、“导尿”下打“√”即可。
4、镇痛评分：向患者充分介绍VAS的相关知识，记录相应时点的VAS值。
评分标准：0分无痛；10分强烈疼痛；1-3分轻度疼痛；4-6分中度疼痛；7-8分重度疼痛。
附件：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。
具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。
让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。
轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35〔1〕。
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻醉医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志： 呼吸系统： 循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力： 异感： 声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访： 是 否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期： 年 月 日 பைடு நூலகம் 分
麻醉术后访视记录
科别：病历号：
患者姓名：性别年龄麻醉方法：
诊断： 实施手术名称：
患者一般情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄
清醒时间： 年月日时分
拔出气管导管：否 是 拔出气管导管时间： 年月日时分
患者去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：