麻醉术前访视记录-
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
术前、术后访视记录单
手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。
4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。
5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。
术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉术前访视内容要点
麻醉术前访视内容要点
一、患者基本信息
1.1 姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
1.2 职业、教育程度、婚姻状况等社会人口学资料。
二、病史采集
2.1 现病史：主要疾病名称、起病时间、治疗情况等。
2.2 既往史：手术史、外伤史、输血史等。
2.3 过敏史：对药物或食物是否有过敏反应，如何表现等。
2.4 家族史：家族中是否有与麻醉相关的遗传性疾病或过敏反应等。
三、体格检查
3.1 身高体重和BMI的测量，以及其他生理指标的检查，如血压、脉搏和呼吸频率等。
3.2 头颈部检查：颈椎活动度评估，口腔和喉咙检查，气道评估等。
3.3 心肺听诊：心肺功能评估，发现心脏杂音或呼吸困难等问题。
四、麻醉相关检查
4.1 血液化学检查：血液中电解质、肝功能、肾功能等检查。
4.2 心电图检查：评估心脏功能，发现心律不齐或其他问题。
4.3 胸部X光片：检查肺部情况，如有结核病或其他异常情况。
4.4 其他特殊检查：如心脏超声、血气分析等。
五、麻醉计划
5.1 选择合适的麻醉方法和药物，考虑患者的年龄、身体状况和手术类型等因素。
5.2 讨论麻醉风险和并发症，并告知患者及家属。
5.3 制定个性化的术后镇痛计划，以减轻患者的不适感和促进康复。
六、术前指导
6.1 告知患者手术前需要禁食和禁水的时间，以及如何进行口腔清洁等操作。
6.2 解释手术过程和可能出现的并发症，并向患者提供必要的安全保障措施。
6.3 告知患者术后注意事项，并提供必要的康复建议和药物治疗方案。
麻醉前访视记录
X X X X X X X医院
麻醉前访视记录
姓名性别年龄科别床号住院号
术前诊断
一．经查阅、病史及体检后，目前病人情况：
体重kg 血压心率次/分
脉搏次/分呼吸次/分体温
意识：清醒/嗜睡/昏迷
系统病史及治疗药物
手术麻醉史：无/有并发症
过敏史：无/有过敏物
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口指牙齿：松动假牙缺牙+
心肺听诊：
肌力及感觉：上/下肢体1．无异常2．左/右感觉异常3．左/右肌力减退
外周静脉：好/不良
脊柱状态：未风险异常/左、右侧弯畸形/其它
心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ
心电图：
肺功能：正常/阻塞性、限制性通气功能障碍/弥散障碍
胸片或胸透：
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
血红蛋白红细胞血细胞比容血小板出血时间
凝血时间凝血酶原时间血钾血钠血氯血糖其它实验室检查异常：（血气分析等）
ASA病情估计分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E）
二．根据目前病情，麻醉方法选择
全麻硬膜外阻滞脊麻骶管阻滞神经阻滞联合麻醉
三．术中困难估计及防范措施
医师
年月日。
术前麻醉访视详细版
（5）精神疾病
①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用 药情况等，必要时请精神科医师与药师会诊。
②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明， 以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂 等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引 起五羟色胺综合征的药物。
（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
5.心律失常
详细询问病史与症状表现，常规心电图、动态心电图，心脏彩超，必要时请 心内科会诊。
（1）室性心律失常
①建议术前继续口服抗心律失常药物；
②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；
③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
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（2）哮喘
①戒烟（越早越好）；
②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次 发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；
③肺功能检查，血气分析；
④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇 （吸入）；
（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）
术前麻醉访视详细版
一、一般情况
• 1、年龄： • （1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊； • （2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感（重度咽
炎 咳嗽 咳痰）等疾病； • 2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28 • （1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊； • （2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请
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麻醉科术前访视和术后随访记录单
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
麻醉术前访视记录
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：
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科室：病历号：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号：
术前诊断：
患者一般情况身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：
简要病史
过敏史： 吸烟史： 饮酒史：
并存疾病：
心血管系统： 关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统： 肾脏：
血液内分泌系统： 其他：
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
拟行麻醉方式：□全麻 □区域麻醉 □监护麻醉 有创检测 特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
体格检查 BP： / mmHg，P： 次/分，R： 次/分，T: ℃
心： 肺： 气道： 牙齿：
四肢： 神经： 其他：
相关辅助检查
Hb： g/L，Na： mmol/L，K： mmol/L，血糖： mmol/L,Cr： μmol/L
凝血项目: 尿常规: 肺功能:
BCG : 胸片: UCG:
其他：
ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ E，心功能分级（NewYork）：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ