麻醉术前访视记录表
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
最新麻醉术前、术后访视记录单
□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□ □ □ □ ，ASA分级：□ □ □ □ □ □ □E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针cm回抽见血，置入
记录
□1.全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。
□2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针cm；插入
导管cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平面：；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
麻醉前访视记录
X X X X X X X医院
麻醉前访视记录
姓名性别年龄科别床号住院号
术前诊断
一．经查阅、病史及体检后，目前病人情况：
体重kg 血压心率次/分
脉搏次/分呼吸次/分体温
意识：清醒/嗜睡/昏迷
系统病史及治疗药物
手术麻醉史：无/有并发症
过敏史：无/有过敏物
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口指牙齿：松动假牙缺牙+
心肺听诊：
肌力及感觉：上/下肢体1．无异常2．左/右感觉异常3．左/右肌力减退
外周静脉：好/不良
脊柱状态：未风险异常/左、右侧弯畸形/其它
心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ
心电图：
肺功能：正常/阻塞性、限制性通气功能障碍/弥散障碍
胸片或胸透：
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
血红蛋白红细胞血细胞比容血小板出血时间
凝血时间凝血酶原时间血钾血钠血氯血糖其它实验室检查异常：（血气分析等）
ASA病情估计分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E）
二．根据目前病情，麻醉方法选择
全麻硬膜外阻滞脊麻骶管阻滞神经阻滞联合麻醉
三．术中困难估计及防范措施
医师
年月日。
麻醉术前访视记录表模板
姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他Leabharlann 既往麻醉、手术史：家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE,心功能分级（NewYork）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
麻醉术前访视记录单
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□其他
药物过□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；
麻醉术前访视记录
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录为了确保患者在手术过程中的安全与舒适，麻醉术前访视成为了必不可少的步骤。
通过对患者进行麻醉术前访视，可以了解患者的身体状况、病史、药物过敏情况等重要信息，从而为手术过程中的麻醉药物选择和麻醉方法的制定提供依据。
一、患者信息记录患者姓名：性别：年龄：联系电话：二、既往病史1. 有无高血压病史？2. 有无心脏病史？3. 有无肺部疾病或哮喘病史？具体描述。
4. 有无肝肾功能异常？5. 有无神经系统疾病史？6. 曾经是否接受过麻醉手术？如有，请描述。
三、药物过敏史1. 对以下药物是否存在过敏反应？- 麻醉药物（请列举）- 抗生素（请列举）- 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物- 其他药物（请列举）四、与麻醉相关的个人情况1. 是否存在缺氧或呼吸困难？2. 是否存在囊肿、息肉、肿块等需要特别注意的问题？3. 是否存在咳嗽、咳痰或呼吸道感染等需要特别注意的问题？4. 曾经是否有过意识丧失、晕厥、神经系统症状等情况？五、生活习惯与社会因素1. 是否有吸烟史？吸烟量多少？2. 是否有饮酒史？饮酒种类及频次？3. 是否为孕妇？是否哺乳期妇女？4. 是否有睡眠呼吸暂停或严重打鼾的问题？5. 发现过家族中有人对麻醉药物过敏吗？6. 是否服用任何非处方药物或中草药？六、特殊检查及化验结果1. 血常规检查结果：- 血红蛋白（Hb）：- 血小板计数（PLT）：- 白细胞计数（WBC）：2. 心电图检查结果：- 心脏窦性心律：- 心脏传导系统情况：- 心室收缩功能是否异常：3. 胸部X光检查结果：- 是否存在异常阴影：- 肺部情况如何：七、麻醉方案及风险评估根据患者的病史、体检结果和问诊情况，综合考虑患者个体差异和手术特点，制定相应的麻醉方案，并评估麻醉过程中可能出现的风险。
1. 麻醉方式确定：- 全身麻醉- 局部麻醉- 脊麻/硬膜外麻醉2. 麻醉药物选择：- 静脉麻醉药物- 局部麻醉药物- 麻醉气体3. 相关麻醉操作的风险评估：- 气道管理- 插管困难度评估- 静脉通路建立难度评估八、给予患者的建议和指导1. 麻醉前禁食时间要求和禁食内容： - 禁食时间：- 禁食内容：2. 术前准备事项：- 术前洗澡与穿着要求- 携带的物品准备- 麻醉过程中可能需要的配合与协助以上是本次麻醉术前访视记录，为了确保手术过程的安全与成功，请患者按照医生的建议和指导进行准备，并配合麻醉团队的工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
珠海XX妇产医院
麻醉术前访视记录
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：
拟行手术方式：
患者情况评估
病史：
药物过敏史□：1.无 2.有
长期服药史□：1.无 2.有
依赖性药物用药史□：1.无 2.有
手术麻醉史□：1.无 2.有
心血管系统：心功能级
高血压病□： 1.无 2.有
冠心病□： 1.无 2.有
心电图□： 1.正常 2.异常
呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常
肺部疾病□： 1.无 2.有
内分泌系统疾病□： 1.无 2.有
神经系统疾病□： 1.无 2.有
胸片□： 1.正常 2.异常
肝功能□： 1.正常 2.异常
肾功能□： 1.正常 2.异常
电解质□： 1.正常 2.异常
患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有
颈椎活动情况□：1.正常 2.异常
张口困难□： 1.无 2.有
张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指
松牙、假牙□： 1.无 2.有
呼吸困难□： 1.无 2.有
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
麻醉评估
麻醉前评估分级为级，分级依据：
1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级
2.Ⅱ级
3.Ⅲ级
4.Ⅳ级
5.Ⅴ级
6.Ⅵ级
2.手术分级为级。
3.患者年龄。
手术麻醉风险评估：□类
一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大
四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级
拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他
全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉
麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号)
麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。
麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量
有创血压检测、中心静脉检测、血气分析
术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
其他需要说明情况：
麻醉医师签名：
年月日时分。