麻醉术前术后访视记录单
麻醉术后访视记录单
麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。
科床号。
床住院号。
术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。
随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。
医院麻醉前访视单
医院麻醉前访视记录单目前存在的问题和建议：麻醉计划：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□按计划安排手术□安排当日，但需延迟手术□继续术前准备，择期安排手术术前评估医师签字麻醉住院/主治医师：日期：年月日实施麻醉住院/主治医师：日期：年月日医院术后镇痛同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁月体重：Kg 科室：床号：住院号：20 年月日术后诊断：实施手术：麻醉方法：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉（臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其他）术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，现已知疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，与术后并发症有密切关联，影响到手术的预后。
良好的术后镇痛能帮助患者度过术后72小时的难以煎熬的疼痛期，这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。
手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，将会给病人带来许多影响，如增加病人痛苦，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等，有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。
术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症，良好的术后镇痛，可以改善呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症，可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生，可以减轻疼痛引发的应激反应，从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症，加速康复而减少住院时间，节约费用。
传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛效果不确切。
目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛PCA技术即由患者根据自身的镇痛需要自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数）达到按需给药的境界。
PCA泵及其技术具有按病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点，深受患者的欢迎。
为了更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：清洁时保护镇痛管道，防止镇痛管道脱落；PCA泵必须有患者本人控制，家属不能代替患者参与给药，如有皮肤瘙痒，恶心呕吐，不适时应及时告诉医生；如怀疑微量泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛泵，应由麻醉科医生处理。
术前术后访视记录
麻醉医师术前术后访视记录单
术前访视
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：术前诊断：
拟施行手术：
麻醉方式：
病史既往病史：家族史：无□有□过敏史：无□有□
个人不良嗜好史：无□有□手术史：无□有□输血史：无□有□依赖性药物用药史：无□有□
体查血压：mmHg 心率：bpm呼吸频率：bpm体温:体重：kg义齿：无□有□活动□
气道情况：Mallmpati分级Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□
呼吸系统：未见异常□气管切开□气管插管□呼吸困难□呼吸停止□咳嗽□
循环系统：未见异常□高血压□低血压□异常心电图□心率失常□心音杂音□
其他系统：未见异常□脊柱畸形□肌力异常□肢体麻痹□
ASA分级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E□麻醉风险：极高□高□一般□低□极低□
术后镇痛：准备实施□不准备实施□
麻醉医师签名：年月日时分
术后访视
血压：mmHg 脉搏：bpm 呼吸：bpm自主□辅助□机控□
麻醉满意度：好□欠满意□差□意识：清醒□嗜睡□咽喉疼痛：否□是□
循环稳定：是□否□呼吸道通畅：是□否□声音嘶哑：否□是□腰背痛：否□是□下肢肌力：正常□麻木、乏力□麻醉穿刺点红肿：正常□红肿□疼痛□头痛：否□是□术后镇痛效果：好□一般□差□
并发症：无□有□处理：
麻醉医师签名：年月日时分。
麻醉术后访视记录表模板
日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
科室：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法
诊断：拟行手术方式：
一般情况麻醉恢复情况（患者来自开PACU或手术室之前）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱
手术室护士术前术后访视记录
二ห้องสมุดไป่ตู้术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做
4、带入物品：衣物CTX光病历备血
5、带入管道：胃管尿管引流管中心静脉管
手术室护士签名：病房护士签名：
三、护理效果评价
1、患者入室后心里状态：乐观平静紧张恐惧
既往病史：
观察病人
生命体征：T:℃P:次/分钟R:次/分钟BP:mmHg
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧
身高
cm
体重
Kg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
手术日期术前诊断拟行手术麻醉方式实施手术手术医生麻醉医生器械护士一术前访视日期
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生
器械护士
巡回护士
一、术前访视日期：
查阅病历
a-HAV()HBsAg（）HCV()TP()a-HIV()
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
5、敷料是否干燥完整：是否
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
2、患者术中配合情况：良好一般较差不配合
麻醉术前访视
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
麻醉术前访视记录
沾化徐泽三正骨医院
麻醉术前访视记录
病人姓名性别年龄岁科室床号住院号
术后诊断手术名称
一、拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□无□有）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰骶神经阻滞
全身麻醉：□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
其他：
二、个人情况：身体畸形：□无□有
颈椎活动情况：□正常□异常
张口困难：□无□有
张口度：□一指□二指□三指
松牙、假牙：□无□有
呼吸困难：□无□有
三、气道情况（Mallampati）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
四、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能级
高血压病：□无□有
冠心病：□无□有
心电图：□正常□异常
呼吸系统：肺功能：□正常□异常
肺部疾病：□无□有
内分泌系统疾病：□无□有
神经系统疾病：□无□有
肝功能：□正常□异常
肾功能：□正常□异常
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
五、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
六、病人体格情况（ASA）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级
七、手术麻醉风险评估：
□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
八、其他需要说明情况：
麻醉医师：访视时间：。
麻醉术前访视记录
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：
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石城县人民医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，
糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有， 脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/
□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：
□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□
有 ；药物成瘾：□无/□有 ；吸烟史：□无/□有 ；饮酒
史：□无/□有 ；
既往麻醉史：□无/□有 ；既往手术史：□无/□有
特殊用药史：□无/□有，药物名称：，最后使用时间：。
一般情况与体格检查
BPmmHg，P次/分，R 次/分，T℃；体重kg；身高cm；
肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：
□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、
□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；
甲颏间距： cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□
无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；
椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感
觉：□正常/□异常；其他。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L，WBC：109/L，PLT：
109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：
mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异
常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□
正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常 ；肺脏：胸片：
□正常/□异常 ；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，
心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/
□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异
常如实填写）。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（NewYork）：□I□II□III□IV，ASA分级：
□I□II□III□IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：
有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临
死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□
延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经
气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管
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阻滞（穿刺点 ）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经
阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。
拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异
氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他
药物 。
拟监测项目：□NIBP；□ECG；□SpO2；□PetCO2；□IBP；□P；□R；□T；□CVP；
□血气分析；□电解质；□血糖；□尿量；其他： 。
拟准备特殊急救药品及设备：
麻醉医师签名 日期年
月日
石城县人民医院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
麻醉 主 要经过 记录 □1.全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。 □2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入
法；进针 cm；插入
导管 cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□
无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；
硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；
全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面： ；术毕阻滞平面： ；
麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全
身麻醉（□是/□否）顺利。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：
□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：
□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□
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是/□否）顺利。
□4． 静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进
针 cm回抽见血，置入
F导管 cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有
/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
□5． 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消
毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针 cm回抽见血，置入 F导管 cm，置入顺利：□是/
□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；
术中严重低血压：□有/□无；严重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/
□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有 ml；药物过敏：
□无/□有 ；血制品过敏：□无/□有 。
7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名日期年月日时分
麻醉 术 后 访 视 记一、病人交接情况：
病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后送至□病房/□PACU/□ICU
时：BPmmHg，
P次/分，R 次/分（□自主呼吸/□控制呼吸/□辅助呼吸），SpO2%（□吸氧/
□空气）；是否插气管导管：□否/□是（□已拔除/□保留），意识：□未清醒/
□嗜睡/□清醒；清醒时间： ，肌力恢复情况：□完全恢复正常/
□不全恢复/□未恢复，椎管内平面：_____，
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录 其他特殊情况：。术后医嘱:________________。
接收病人科室医师签字：护士签字：________日期年月日时分
麻醉医师签名护送者签名日期年月日时分
二、术后访视情况：
实施麻醉方式：；实施手术名称：。
生命体征平稳：□是/□否；神志：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷，PCA效
果：□满意/□不满意；特殊主诉：；心肺检查：□正常/□异常；声嘶或咽痛：
□有/□无，呼吸困难：□有/□无，低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/
□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重心律失常：□有
/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，
术中知晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常；脊柱穿刺点疼痛、红
肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：
□容易/□困难；尿潴留：有□/无□。病人对麻醉满意：□是/□否；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：□无/□有
2、医嘱/处理意见：□无/□有
麻醉医师签名 访视日期年 月 日 时分