最新麻醉术前访视记录表模板
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉科术前访视和术后随访记录单
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈Ⅳ级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
麻醉前访视记录
X X X X X X X医院
麻醉前访视记录
姓名性别年龄科别床号住院号
术前诊断
一．经查阅、病史及体检后，目前病人情况：
体重kg 血压心率次/分
脉搏次/分呼吸次/分体温
意识：清醒/嗜睡/昏迷
系统病史及治疗药物
手术麻醉史：无/有并发症
过敏史：无/有过敏物
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口指牙齿：松动假牙缺牙+
心肺听诊：
肌力及感觉：上/下肢体1．无异常2．左/右感觉异常3．左/右肌力减退
外周静脉：好/不良
脊柱状态：未风险异常/左、右侧弯畸形/其它
心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ
心电图：
肺功能：正常/阻塞性、限制性通气功能障碍/弥散障碍
胸片或胸透：
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
血红蛋白红细胞血细胞比容血小板出血时间
凝血时间凝血酶原时间血钾血钠血氯血糖其它实验室检查异常：（血气分析等）
ASA病情估计分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E）
二．根据目前病情，麻醉方法选择
全麻硬膜外阻滞脊麻骶管阻滞神经阻滞联合麻醉
三．术中困难估计及防范措施
医师
年月日。
麻醉术前访视记录表模板
姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他Leabharlann 既往麻醉、手术史：家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE,心功能分级（NewYork）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
麻醉术前访视记录单
浚县中医医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________-------------------------------------------------------------------------------------患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________肾功能：□未查□正常□异常________辅助检查：____________________________________________________________________________-------------------------------------------------------------------------------------体格检查BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________麻醉医师：______________________日期：______年_____月_____日。
麻醉术前访视记录
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：
医院麻醉术前术后访视记录单精选版
医院麻醉术前术后访视记录单Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式:全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：正常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉医师签名日期年月日注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术后诊断已施手术麻醉方式神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历。
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四肢ห้องสมุดไป่ตู้经其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE,心功能分级（NewYork）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
科室：麻醉术前访视记录病历号：
姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：