潍坊市人民医院PICC置管知情同意书
患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书
患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书
科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号
入院日期____ ___ 诊断______ ________ 由于患者疾病治疗需要，为了更安全、高效的将药物输注体内，保护患者血管、有效预防化疗药物引起的并发症及减少反复穿刺带来的痛苦，需要进行经外周中静脉置管术（PICC）。
临床中部分患者由于各种原因拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。
由于大多数化疗药物均有静脉给药，但是具有刺激性的药物可导致皮肤、血管等毒副反应，其表现可因药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成不同程度的损伤，如静脉炎、严重组织坏死。
1、静脉炎：当注射刺激药物时，因药物的刺激作用，在静脉给药过程中可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、痛、脓肿，有可触及静脉条索。
2、外渗反应：发泡性药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。
输液过程注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿。
3—7天有炎症反应，红斑或轻微水肿，一般两周出现溃疡和组织坏死。
严重者可经久不愈，溃疡深及肌腱和关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可导致关节僵硬、活动障碍等。
3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外引起药物外漏，其反应同上述外渗反应。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）已完全明白上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的思想准备，对以上情况表示完全理解，仍拒绝行PICC置管术并愿意承担拒绝置管导致的各项相关风险。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：
患者（或委托人）签字：告知护士签字：
与患者关系：告知日期：。
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
PICC置管知情同意书
PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。
2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。
3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等;
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。
4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。
被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以√表示）。
□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。
□不同意实施该操作，并承担相应风险。
告知人签名：被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。
PICC管知情同意书
PICC管知情同意书经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)知情同意同意单姓名性别年龄科室床号诊断住院号置管原因: ?静脉化疗 ?静脉营养静脉置管术的作用:? 确保有一条有效的静脉通路，为安全、及时用药提供保障? 减少静脉的反复穿刺，有效的保护外周的血管? 置管后患者的活动不受影响? 拔管后一般不留下后遗症? 其它静脉置管术的并发症:1、术中:?置管失败 ?局部出血 ?外周大动脉损伤或淋巴管损伤 ?局部神经损伤?血胸、气胸 ?脏器损伤 ?心律失常甚至心脏骤停2、术后:?导管堵塞 ?导管脱出 ?导管折断 ?局部感染 ?静脉血栓形成?意想不到的其他并发症以上并发症可能导致患者:?经济损失，增加住院费用 ?加重病情，延长住院时间 ?需要手术取出断裂的导管?意外死亡负责谈话的医生/护士签名:年月日我们已经详细了解静脉置管术的情况，并同意为患者实施静脉置管术。
如不幸出现术后的意外或并发症，我们将表示谅解，并积极地配合医生的治疗。
患者签名: 家属签名: 与患者的关系:年月日说明:谈话内容应由本院正式在编的医生/静疗护士向患者或家属详细说明，取得充分的理解同意后，双方签名负责。
经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)护理单姓名性别年龄科室床号诊断住院号患者基 ?好 ?一般 ?差 (?危重 ?全身浮肿或烧伤 ?恶液质 ?其它) 本情况皮肤 ?正常、弹性好 ?脱水状态(水肿程度:?轻 ?中 ?重) 情况 ?水肿 (水肿程度:?轻 ?中 ?重)?局部皮肤受损或炎症 ?其它传染病 ?无 ?有 (传染病名称: )感染 ?无 ?有体温 ? ?未测症状白细胞个 ?未测其它出血 ?无 ?有(症状:皮肤出血点/粘膜出血/消化道出血/伤口渗血/其它) 倾向血小板计数: ?未测出/凝血时间:使用药 ?一般性输液 ?抗生素 ?静脉营养 ?细胞毒性药物 ?输血制品物情况外周血充盈度:?好 ?差管情况弹性: ?好 ?差 ?从没进行过穿刺 ?血管细小 ?脆性大血管条索状?有静脉窦 ?静脉炎 ?有反复静脉穿刺史 ?曾有静脉留置针或置管史选择置 ?右 ?左 ?肘正中静脉 ?贵要静脉 ?头静脉管静脉选择置 ?粗 ?较粗 ?细 ?弹性好 ?弹性一般 ?弹性差管静脉 ?周围皮肤有瘀癍、瘢痕或炎症 ?周围皮肤无异常的情况 ?曾有穿刺史 ?无穿刺史评估 ?适合穿刺 ?不适合穿刺(如合适穿刺，进入下一步)结论护理措施导管品牌: 导管编号: 导管型号: Fr穿刺器 Ga 资料 (贴导管条形码区域) 置管置管部位:?左 ?右 ?头静脉 ?肘正中静脉 ?贵要静脉 ?其它过程使用利多卡因局麻:?有 ?无基础臂围 cm导管预插长度: cm 修剪长度: cm穿刺结果:?成功 ?不成功原因:置管过程:?顺利 ?不顺利置管后定位:?X光 ?B超结果示导管前端位于:再处理:?无 ?有 (填写如下):导管退出: cm,实际插管深度: cm，外露 cm置管过程并发症:?无 ?有(填写如下):?导管不能进入 ?送管困难 ?局部血肿 ?其它操作者:辅助者:导管放置时间: 年月日时深静脉导管置入术后维护单姓名性别年龄科室床号诊断住院号静脉导管类型导管放置日期: 年月日置管静脉当时插管深度 cm 导管外露的长度 cm 基础围(上臂围) cm日期时间评估项目穿刺点周围正常敷料无松脱无渗液穿出血与渗出液导刺点局部温度高、情触痛、条索状管况红肿、硬结相皮疹上臂围(cm) 关导管外露长度(cm) 情寒战/发热肢体血栓形成况导管血凝性阻塞非血凝性的评其估它脉冲式冲管肝素盐水封管术更换纱布敷料透明敷贴护更换肝素帽接头无针正理压接头加压包扎、弹性绷带缠绕措穿刺点上方湿热敷物理治疗施使用皮肤保护剂使用尿激酶复通(注明剂量)导管部位X线复检否拔是(原因管如下) 拔治疗结束感染管渗漏堵塞指断裂征脱管出院其它责任护士签名审核者签名PICC带管出院患者的知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号项目内容告知患者带管出院后的住院事项，指导患者安全带管，减少并发症。
PICC同意书
浙江衢化医院
经外周穿刺中心静脉置管术(PICC)知情同意书
病区床号患者姓名性别住院号患者因病情治疗的需要拟行经外周行中心静脉置管，置管前需家属了解行置管术中和术后可能要发生的并发症，签字后方可进行操作。
一、适应症
1、外周静脉不好，难以维持输液的患者；
2、危重病人抢救时；
3、输液需要超过一周以上者；
4、输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物者(如化疔药、大剂量补钾、TPN等)。
二、优点
l、保护病人的外周静脉；
2、减少反复经外周静脉穿刺输液的痛苦；
3、是抢救危重病人的重要输液途径；
4、可长期保留在血管内；
5、没有威胁生命安全的并发症；
6、病人活动方便．护理简便，利于提高生活质量。
三、可能出现的并发症
I、个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败；
2、导管易位；·
3、出血或血肿；
4、导管栓塞；
5、导管堵塞；
6、感染；
7、液体溢出；
8、纤维包裹膜形成；
9、不能耐受置入性的设备；
10、静脉炎；
Il、血栓栓塞；
12、血栓形成。
以上情况发生率较低，请家属考虑。
另外此操作的成功率与患者的静脉状况有直接关系。
家属确认已阅渎本知情同意书并认可可能出现操作失败的风险，同意支付全款实施操作，并承担可能出现操作失败时的经济风险。
如同意使用，请签字。
病人/家属签字：
操作者签名：
日期：年月日。
PICC知情同意书
海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。
2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。
3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。
5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。
6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。
7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。
8、穿刺及置管失败。
9、局麻药过敏，药物毒性反应。
10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。
11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。
12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。
由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
带PICC导管出院患者知情同意书
PICC导管带管出院患者知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策：护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。
1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。
2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。
3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。
4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。
日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。
置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。
5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。
6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺。
7、其他难以预料的意外。
护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。
护士签名：患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。
患者签字：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系。
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潍坊市人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。