跗骨窦切口治疗跟骨骨折-尤伟夫31页PPT
经跗骨窦入路治疗跟骨骨折
郑科 肖鹏 主任医师
跟骨骨折概述
➢ 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折 的60%，全身骨折的2%。 ➢ 跟骨骨折治疗困难，预后差。 ➢ 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、 B角、宽度、高度、关节面的对合情况等等。 ➢ 治疗方案个体化强，方法多种多样。
跟骨的解剖学标志
跗骨窦入路手术步骤
1.切口设计 2.显露过程 3.撬拔复位 4.临时固定 5.评估复位质量 6.插入钢板 7.经皮置钉 8.缝合包扎
切口设计
切口：外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨 窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长约4-5cm，
显露过程
切开皮肤及皮下后，清除跗骨窦内侧脂肪组织和血肿，显露趾短伸 肌起点，沿其下缘与腓骨肌腱交界处切开，牵开腓骨肌腱。
手术适应症
➢ 关节面不平整，台阶≥1mm ➢ 跟骨长度缩短明显 ➢ 跟骨宽度增加≥1cm ➢ 跟骨高度降低≥1.5cm ➢ Bohler 角缩小≥15° ➢ Gissan‘s角缩小≥90°或增大≥130° ➢ 跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm跟骨轴位片显示内翻畸形成角≥5°，外 翻≥10°
经跗骨窦入路的解剖学基础
常见手术方式
➢跟骨骨折经皮内固定术 ➢跟骨骨折外侧L形入路切开复位内固定术 ➢跟骨骨折微创入路切开复位内固定术 ➢跟骨切开复位内固定+距下关节融合术
治疗的目标
➢ 跟骨的整体外形：长度、宽度、高度 ➢ 恢复关节面的平整：台阶＜1mm ➢ Bohler 角、 Gissan‘s角等参数 ➢ 三个关节面之间的正常解剖关系 ➢ 恢复后足的负重轴线来自 缝合包扎术中注意事项
➢ 单侧肢体用侧卧位，双侧肢体用俯卧位； ➢ 尽可能的不用电刀； ➢ 以距骨的下关节面为模板进行复位跟骨后关节面； ➢ 尽可能的固定载距突，载距突位于内踝尖向下再向前1cm； ➢ 缝合深层时，要用趾短伸肌覆盖钢板； ➢ 缝合浅层时，要将挫伤的皮缘予以剪去； ➢ 引流管可放可不放，但引流条一定要放，建议放在后侧的小切口 内，一旦积血皮肤张力高，可能导致坏死
跟骨骨折PPT课件
(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性：有人主张 早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形 态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小 腿石膏固定6～8周。
(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融 合术，包括跟距、跟骰（tou）关节。但多数人主 张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、 关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节 融合术。
跟骨骨折治疗困难，预后差。
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1963年专家通过对众多跟骨骨折手术效果 的评估，把跟骨骨折手术比喻为：把蛋糕 拼在墙上。没能解决的骨折。
我们能把打碎的鸡蛋拼起来吗？
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跟骨是足部最大的一块跗骨，是由一薄层 骨皮质包绕丰富的松质骨组成不规则长方 形结构。
跟骨的形态不规则，有六面和四个关节面， 即前距、中距、后距关节面。三者分别与 距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关组成 距下关节。中与后距下关节之间有一向外 侧开口较宽的沟，成跗骨窦
的位置分为AB.AC或BC3个亚型
IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性
关节内骨折，常不止4个骨块。
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2、根据骨折线是否波及关节面一般分为以下2型： （1）关节外型 指不波及跟距关节的骨折，包括： ①跟骨后结节骨折：又有纵形骨折，横形骨折及
撕脱性骨折之分。 ②跟骨前结节骨折：如图所示，其骨折线穿过跟
骨前结节。 ③载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，
多伴有移位。 ④结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波
及关节，在处理上应注意
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（2）关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分 为以下4型：
①舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。 ②压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直
跟骨骨折PPT课件
跟骨骨折的复位内固定要求
• 准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位； • 恢复跟骨的整体外形和长宽高等几何参数； • 恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系； • 恢复跟骨交叉角（Gissane角），跟骨结节关节角（Bohler角）
和后足的负重轴线。 • 固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和
关节僵直，同时应减少软组织损伤及切口并发症。
• 后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关。术后 患者有不良主诉的原因，主要与距下关节不平整有关，而非跟骨 结节关节角（Bohler角）的恢复不良。距下关节面不平整＞1mm 较关节面平整者功能差，而跟骨结节关节角（Bohler角）只有相 差40%以上时才有明显差别。
4、跟骨前段骨折：较少见，损伤机制为前足强烈内收加上跖屈， 其是分叉状的跟舟跟骺韧带，在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱 性骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现跟骺区疼痛应摄X线斜 位片，以排除跟骨前上突撕脱性骨折，这类骨折极少移位，短腿石 膏固定1-6周即可。
5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，亦为高处坠落伤。 正位片：骨折线从内后斜向前外，但不通过跟距关节面。 轴位片：跟骨体两侧增宽。 侧位片：跟骨体后一半连同跟骨结节向后移位，使跟骨腹面向足心 凸出成摇椅状，跟骨结节上移，减弱了腓肠肌的张力，直接影响跟 腱的作用，跟骨结节关节角可以变小，消失或成负角。 复位：双手掌鱼际部叩挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同 时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后 小腿石膏固定4-6周。牵引复位角度及宽带恢复较好，但常残留跟 骨痛。不建议。
跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀、 压痛，张力性水泡，骨擦感，患足畸形。有足跟着地的外伤史及 足跟疼点
跟骨骨折参考PPT
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跟骨骨折
跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟 底向前结节最高点连线与后关节面线之夹 角，正常为125-145度。跟距关节内骨折 常造成此角增大或缩小。
关节僵直，同时应减少软组织损伤及切口并发症。
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跟骨骨折
• 后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关。术后 患者有不良主诉的原因，主要与距下关节不平整有关，而非跟骨 结节关节角（Bohler角）的恢复不良。距下关节面不平整＞1mm 较关节面平整者功能差，而跟骨结节关节角（Bohler角）只有相 差40%以上时才有明显差别。
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Байду номын сангаас
跟骨骨折
一、不波及跟距关节的跟骨骨折 1、跟骨结节纵行骨折：多为高处坠落伤，足跟外翻位结节底部着 地，结节的内侧粗隆起部收到剪切外力所致，很少移位，一般不需 处理。 跟骨骨骺分离：系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明 显的向上移位，如不整复则跟骨底不平，影响步行或站立。复位： 屈膝，克氏针行跟骨结节牵引，助手固定足部，方向为先向后牵拉， 使骨块分离后再向下牵拉。长腿石膏固定患足于跖屈、膝略屈曲位 4周，必要时将克氏针封在石膏内，1周后拔出克氏针，改短腿石膏， 再固定4周。
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跟骨骨折
• 后关节面移位骨折，一般认为Sander分类中2部分及3部分移位骨 折， Essex-Lopresti分型的B型及C型。总之后关节面移位超过3mm 者。
• 跟距角＜10°或完全消失者。 • 跟骨严重畸形，跟骨增宽，短缩及内翻畸形的骨折，后关节面高
度比正常少10%以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常增加10% 宜手术 • 严重粉碎性骨折
跟骨骨折手术治疗精品PPT课件
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外侧L型切口
一定要放置引流管
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微创手术
❖ 微创手术方法： 关节镜辅助 外固定架 微创钢板 经皮螺钉
❖ 优点： ❖ 缺点：复位困难，固定欠佳
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跟骨Endobutton固定
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跟骨髓内钉
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术前准备！
❖ 1.影像资料 ❖2.高危险因素 高龄、糖尿病、吸烟、 ❖3.局部软组织条件 ！！！ ❖ 4.消肿，固定，冰敷，
间歇加压足泵
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软组织评估
张力性水泡底部呈浅或深Ⅱ°烧伤样改变 处理：
抽液，保护泡皮， 创面用抗菌软膏 磺胺嘧啶银 应采用非粘连的纱布敷料覆盖
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软组织评估
皮肤皱纹实验（wrinkle test） 轻度背屈，外翻
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切口设计
足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支，尤其值 得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足 跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养
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手术切口选择
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跗骨窦切口设计
切口:外踝尖与第4跖骨基底连线，向前略过跟骰关节，向 后略过外踝尖
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SUCCESS
THANK YOU
2020/12/14
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可编辑
撬拨复位 复位关节面 克氏针临时固定 缝合伤口 引流管
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外侧L型切口设计
远端自第5跖骨基底部，沿赤白交界线走行， 源自端自腓骨后缘与跟腱外缘连线中点延伸
跗骨窦入路治疗跟骨骨折
跗骨窦入路治疗跟骨骨折本病例由黄山首康医院方兵医生提供。
介绍患者潘某，男性，53岁，因“摔伤致左足、左腕关节疼痛2小时”于2019-03-05入院。
2小时前工作时不慎高处摔落，当时左足着地，后左手撑地，后感左足及左腕剧烈疼痛、不能行走，即刻前往我院急诊科就诊，急诊行左足跟骨DR提示：左跟骨骨折，急诊拟“左跟骨骨折”收住入我科。
入院查体：神志清，痛苦貌，左足跟部及踝周肿胀明显，未见明显於紫，末梢浅感觉正常，足趾活动自如。
辅助检查：急诊左足跟骨DR提示：左跟骨骨折。
入院后行局部冰敷二日，消肿治疗五日后行手术治疗。
病例片子入院后予进一步完善左跟骨CT示：左跟骨爆裂性骨折。
考虑诊断：左跟骨骨折,入院后予完善相关术前检查及术前准备，并排除手术禁忌症。
2019-03-11在腰硬联合麻醉下行“左跟骨骨折跗骨窦入路+骨折复位内固定术”。
手术过程：1、麻醉成功后，病人取右侧卧位常规消毒铺巾，止血带外固定，压力调整40mmhg。
手术选左跟骨跗骨窦入路，切口长约5厘米，切开皮肤皮下，同时从趾短伸肌腱基底部<形切断，清理跗骨窦内脂肪组织及积血，暴露跟骨后关节面，直视距下关节面。
同时行跟骨周围骨膜下剥离，行克氏针跟骨结节部牵引，纠正跟骨内外翻畸形。
行二枚克氏针维持复位。
2、翘开外侧壁，以距骨为模板，行后关节面撬拨抬起复位，复位良好后，行克氏针固定后关节面，术中透视后关节面位置解剖对位，跟骨长度及宽度良好后，经过切口内植入钢板，术中见：左侧跟骨后关节面下缘空缺约1.5*1.5厘米大小，行一包明胶海绵填塞。
术中透视：钢板位置良好后，经过后关节面行一枚螺钉固定关节面上，跟骨外侧钢板上植入六枚螺钉,呈三点固定。
跟骨后侧螺钉经皮小切口，植入螺钉。
术后行局部加压包扎。
术中失血10ml，止血带使用65分钟。
冲洗切口，缝合趾短伸肌腱，缝合皮下皮肤，在踝关节前外侧行一枚引流管引流。
术后安返病房，术后切口图像，术后二周切口图像，术后预防感染、活血消肿等对症支持治疗。
(医学课件)跟骨骨折幻灯片
如何预防并发症的发生
清洁伤口
跟骨骨折后，要保持伤口清洁干燥 ，以预防感染。
固定骨折
使用合适的固定方法，如石膏或夹 板，以稳定骨折部位，促进愈合。
避免负重
在跟骨骨折愈合之前，避免负重行 走，以免影响骨折部位的稳定和愈 合。
合理营养
保持良好的营养摄入，有助于骨折 愈合和预防感染。
并发症的处理方法
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跟骨骨折的病因
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高处坠落
高处坠落是跟骨骨折的主要病因之一，约占跟 骨骨折的70%-80%。
交通事故
交通事故是跟骨骨折的另一个常见病因，约占 10%-20%。
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其他原因
其他原因包括足部受到撞击、骨质疏松等，所 占比例较小。
跟骨骨折的症状
疼痛
跟骨骨折后，患者会感到剧烈的疼 痛，难以忍受。
肿胀
由于骨折后局部出血和炎症反应， 会出现明显的肿胀。
THANKS
谢谢您的观看
感染处理
对于感染的并发症，需要进行清创、抗菌药物和抗炎药物治疗，严重
时可能需要手术治疗。
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神经损伤处理
神经损伤一般需要进行保守治疗，包括休息、冷敷、压迫和抬高，以
减轻疼痛和肿胀。如果保守治疗无效，可能需要手术治疗。
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骨不愈合处理
骨不愈合可能需要手术治疗，如植骨和内固定，以促进骨折愈合。在
康复期间，需要进行物理治疗和功能锻炼，以恢复脚部的功能。
戒烟限酒
吸烟和过量饮酒会影响骨质合 成和代谢，增加骨折风险。
注意安全
01
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避免高风险运动
如滑雪、攀岩等高风险运 动容易导致跟骨骨折。
使用护具
在进行有潜在危险的活动 时，应使用护具保护脚部 。
跗骨窦切口治疗跟骨骨折-尤伟夫
• 7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm
• 8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关
节面的脱位或半脱位。
• 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
• 10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°
手术目的
• 重建距下关节面，尤其是后关节面；
•基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折 分为四大类型。
分型基础：
在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相 等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内 侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中 央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的 关节骨块。
分型基础：
Sanders分型Ⅰ型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。
• 恢复跟骨高度；
• 恢复跟骨宽度；
• 必要时重建跟骰关节；
跟 骨
• 必要时融合跟距关节。
骨
折
概
述
早期距下关节融合术
• 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常 困难，甚至不可能。
• 距下关节融合的指证: • 1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。 • 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 • 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 • 4)骨折时间≥1月
分型基础：
Sanders 分型Ⅱ型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位≥2 mm, 根据原发骨折线的位置又
分为ⅡA、 ⅡB 和ⅡC 型。
分型基础：
Sanders 分型Ⅲ型: • 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。 •各亚型均有一中央塌陷骨折块。
(医学课件)跟骨骨折幻灯片
健康指导
均衡饮食
01
摄入足够的钙、维生素D和其他营养素有助于维持骨骼健康。
适量运动
02
适当的运动可以增强肌肉力量和灵活性，提高身体的协调性和
平衡能力。
避免长时间站立或行走
03
长时间站立或行走可能会增加跟骨的负担，建议适当休息和变
换姿势。
04
跟骨骨折的预后和转归
预后评估
预后取决于多种因素，包括骨折类型、治疗方式、患者年龄和身体状况等。
转归及康复效果评估
转归是指骨折经过治疗后达到 的临床结果，包括愈合情况、
功能恢复程度等。
康复效果评估是对患者进行全 面的功能评估，以确定是否需 要进行进一步的治疗或康复训
练。
一般来说，跟骨骨折的转归和 康复效果取决于患者的年龄、 身体状况、治疗方式和康复训
练情况等多个因素。
05
跟骨骨折与其他足部骨折 的区别
术后处理
观察伤口情况，及时更换 敷料，注意预防感染。
术后康复
早期活动
在医生指导下进行早期活动， 预防关节僵硬、肌肉萎缩等。
功能锻炼
根据恢复情况，逐渐增加功能锻 炼的强度和频率。
负重训练
在医生指导下进行负重训练，促进 骨折愈合，恢复行走功能。
03
跟骨骨折的预防和护理
预防措施
保持健康的生活方式
均衡饮食、适量运动和避免过度疲劳可以增强骨骼和肌肉的力量 ，降低骨折的风险。
一般来说，跟骨骨折的预后相对较好，但恢复时间较长，部分患者可能遗留疼痛、行走困难等问题。
ห้องสมุดไป่ตู้
并发症及处理
并发症包括感染、创伤性骨关节炎 、神经血管损伤等。
创伤性骨关节炎可能导致关节僵硬 和疼痛，需要使用药物或手术治疗 。
跗骨窦入路治疗跟骨骨折
传统的切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效手段之一，其中以传统的外侧L形切口入路切开复位内固定最为常见，几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折，但是随着大量研究及随访报道，人们发现该入路术后拥有较高的并发症(皮肤坏死、感染、骨髓炎等)，这成为一个困扰众多外科医生及患者的难题。
近年来随着微创技术在足踝外科的快速发展，跗骨窦入路被提了出来，并通过国内外大量的研究及临床应用证实，跗骨窦入路在治疗跟骨骨折术后临床随访的各项指标不差于传统外侧L形切口入路。
本文结合国内外对跗骨窦入路治疗跟骨骨折的新进展及相关文献进行综述，旨在讨论跗骨窦入路在跟骨骨折的最新外科治疗中的应用、临床评价及相关并发症。
一解剖学特点2000年，Ebmheim等将跗骨窦入路用于跟骨骨折的临床治疗中，该入路的解剖学特点为起自外踝下方约1cm处跗骨窦水平，由跗骨窦脂肪垫覆盖，约长6cm的弧形切口，平行于腓骨长短肌腱。
也有文献报道该切口最长可以延伸至第4跖骨基底部。
其后方为跟距后关节面和腓肠神经，该入路可以直接显露距下关节及跟骰关节。
二跗骨窦入路的优缺点同传统L形切口入路相比，有以下优势：∙充分避开跟骨外侧血管，尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤，可以早期进行手术治疗，并有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率；∙∙可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块；∙∙相关研究还认为，该入路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点，借助各种器械更易于对骨折块进行复位。
∙但有一部分学者表示，该入路无法充分暴露跟骨后外侧面，增加了术中恢复跟骨高度和宽度的操作难度，且更易分离软组织和牵拉损伤腓肠神经，甚至在侧卧位进行跟骨复位时，由于内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响等因素，还可以导致医源性跟骨内翻畸形，从而影响最终的治疗效果。
三跗骨窦入路的适应证跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折，传统的适应证包括：∙跟骨关节内骨折(SandersⅡ、Ⅲ型)，对于此类骨折，跗骨窦入路几乎可以替代传统外侧L形切口入路，也有学者认为移位严重的SandersⅢ型骨折不适宜采用跗骨窦入路，原因在于此部分移位严重、复杂的骨折术中显露不够充分、复位较困难等，影响了手术的疗效，跗骨窦入路无法完全代替传统入路。