用药错误的环节和类型
用药错误监测报告制度
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]附件1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
用药错误不良事件分析整改措施
用药错误不良事件分析整改措施一、背景及问题提出用药错误（Medication Error）是指在药物的处方、配制、分发、使用或管理过程中出现的任何可以预测的或意外的事件，这些事件可能导致患者受到伤害[1]。
用药错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能危及患者生命，增加患者痛苦及医疗负担。
因此，对用药错误进行深入分析，并制定相应的整改措施，对于保障患者用药安全具有重要意义。
本报告通过对我院近三年来的用药错误不良事件进行回顾性分析，识别出导致用药错误的关键因素，并针对这些因素提出相应的整改措施。
二、用药错误不良事件分析1. 用药错误类型及发生环节我院用药错误主要包括处方错误、药物配制错误、药物分发错误、用药时机及剂量错误等。
这些错误主要发生在处方环节、药房配药环节、护士发药环节以及患者自我管理环节。
2. 用药错误原因分析（1）处方环节：医生对药物知识掌握不足、对患者病情判断失误、处方时沟通不畅等原因可能导致处方错误。
（2）药房配药环节：药师对药物知识掌握不足、药品摆放混乱、配药过程未严格执行查对制度等原因可能导致药物配制错误。
（3）护士发药环节：护士对药物知识掌握不足、发药时未严格执行查对制度、患者身份识别不准确等原因可能导致药物分发错误。
（4）患者自我管理环节：患者对药物知识掌握不足、用药依从性差、自我管理能力不足等原因可能导致用药时机及剂量错误。
3. 用药错误对患者及医院的影响用药错误可能导致患者治疗效果不佳，病情恶化，甚至危及生命。
同时，用药错误也可能导致医院声誉受损，医疗纠纷增加，医疗成本上升等问题。
三、整改措施为降低用药错误的发生率，提高患者用药安全，我院针对上述分析结果，制定以下整改措施：1. 加强医生、药师、护士的药物知识培训，提高其专业素养和业务水平。
2. 完善药品信息管理系统，确保医生、药师、护士能够及时、准确地获取药品信息。
3. 优化处方环节流程，加强医生与患者的沟通，确保处方的准确性和安全性。
第四节用药错误
电子记录
强制报告
除了自愿报告系统的优势，强 工作人员实施 仅能检测到很小比例 制报告可在主治医查房和护士 访谈 的事件 交班时实施
二、用药错误的防范
（二）预防用药错误的策略（了解）
1.倡导和建立正确的用药安全文化
2.环境与流程的优化与持续改进 3.管理规范到位 4.人员培训
（二）预防用药错误的策略（了解）
说明药方和任何需预防和观测的情况，包括过敏症状、高敏反应等。
2.药品调配环节
（1）保持清新、整齐、干净和安静的环境
①合理设计调配区域——要有充足的光线、适宜的室温、适当的距离， 减少疲劳感；
②减少打扰——设置电话、来访和咨询接待岗位，保证药品调配人员 不做与调配药品无关的事； ③药品摆放——整齐有序，对于形似或声似的药品要加用醒目的标识； ④设置存放专柜——高危药品、外用药品和新药等，培训调配人调配 这些药品时须加强核对。
为是误服格列齐特缓释片所致低血糖反应。患者经对症治疗后康复。 分析：该例患者 ①差错确实发生（≥B） ； ②差错累及患者（≥D） ； ③需要住院或延长住院时间（＝F） ； ④造成暂时性伤害（＝E） 。 结论：该例用药错误应定义为F级。
一、用药错误的基本知识
（三）用药错误的类型（了解）
1.处方错误
【例二】
患者，男，11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊，医师处方氯苯那敏片（扑尔敏）等药，但收费处计价员在 向电脑传送处方时，将氯苯那敏片（扑尔敏）误输入为格列齐特缓释片（达美康），药房药师也发成达 美康。患者服用达美康第2天胃口大增，饭量猛增3倍，第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫，呼之不应，
出汗、四肢发冷等情况，父母立刻将其送往被告医院急诊。经检査，患者血糖大大低于正常值，医师认
用药错误原因分析和整改措施
用药错误原因分析和整改措施用药错误是指在药物的处方、配制、分发、使用过程中，由于各种原因导致的药物使用不当，可能给患者带来严重的健康问题，甚至危及生命。
近年来，用药错误的现象在我国逐渐引起了重视。
为了降低用药错误的发生率，我们需要分析其原因，并提出相应的整改措施。
一、用药错误的原因1. 信息传递环节的错误（1）处方错误：包括药物名称、剂量、用法、剂型等方面的错误。
（2）医嘱错误：医生在开具处方时，可能由于诊断不准确、沟通不当等原因，导致医嘱错误。
（3）处方调剂错误：药剂师在调配药品时，可能由于疏忽、操作不当等原因，导致处方调剂错误。
2. 用药操作环节的错误（1）给药错误：包括给药剂量、给药时间、给药途径等方面的错误。
（2）自我用药错误：患者在自行购买、使用药物时，可能由于对药物知识的缺乏、误解药物说明书等原因，导致自我用药错误。
3. 药物本身及环境因素（1）药物名称相似：部分药物名称相似，容易混淆。
（2）药物包装相似：部分药物包装相似，容易误用。
（3）环境因素：如医院环境、家庭环境等，可能对用药过程产生影响。
二、整改措施1. 加强用药管理（1）完善用药制度：医疗机构应建立健全用药管理制度，明确各环节的操作规范。
（2）加强用药培训：对医务人员、患者及家属进行用药知识培训，提高用药安全意识。
2. 优化信息传递环节（1）电子处方：推广使用电子处方，减少处方错误。
（2）加强医患沟通：医生在开具处方时，应加强与患者的沟通，确保医嘱准确无误。
（3）药师参与查房：药师参与临床查房，提高处方调剂质量。
3. 改进用药操作环节（1）规范给药操作：医疗机构应制定给药操作规范，加强对医务人员的培训和监督。
（2）提高患者用药素养：加强对患者的用药教育，提高其用药依从性。
4. 完善药物本身及环境因素（1）药品命名和包装：药品生产企业应尽量简化药物名称，避免名称相似；改进药物包装设计，降低误用风险。
（2）优化用药环境：医疗机构应营造良好的用药环境，提高用药安全。
用药错误类型与分级
附件3 用药错误类型与分级
1、用药错误的环节和类型
2、用药错误分级
根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下四个层级的9级。
用药错误按严重性分为以下：
（一）第一层级：无错误
A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）；
（二）第二层级：有错误无伤害
B 级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；
C级：患者已使用，但未造成伤害；
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；
（三）第三层级：有错误有伤害
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；
F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级：差错导致患者永久性伤害；
H级：差错导致患者生命垂危；
（四）第四层级：有错误致死亡
I级：差错导致患者死亡。
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用药错误应急预案及流程
用药错误应急预案及流程药物错误是临床工作中经常发生的问题，为了减少潜在的危害及减少患者风险，制定药物错误应急预案及流程是非常重要的。
以下是一个实施药物错误应急预案及流程的示例，供参考。
一、药物错误应急预案1.建立药物错误的定义和分类：明确何为药物错误，将错误按照严重程度分为轻微、中度和重度。
2.确定药物错误的报告流程：建立药物错误报告系统，明确错误报告的渠道和时间节点，指定负责人负责收集、分类和分析错误报告。
3.开展药物错误风险评估：对药物使用环节进行风险评估，识别潜在的药物错误风险和患者风险。
4.制定应急措施：根据不同类型的药物错误，制定相应的应急措施，包括症状评估、急救措施和支持疗法等。
5.建立药品使用和管理指南：编制详细的药品使用和管理指南，包括药品的正确用法、常见的不良反应、注意事项、存放要求等。
6.培训和教育：定期进行药品安全培训和教育，提高医务人员和患者对药物错误的认识和预防意识。
7.健全药品管理制度：强化药品管理制度和流程，明确药品的采购、储存、配药、分发和退回等环节的责任和权限。
8.完善反馈机制：建立对药物错误的复查和追踪系统，及时发现错误原因，采取措施避免类似错误再次发生。
二、药物错误应急流程1.药物错误的发现和报告：医务人员在发现药物错误时，应立即向医疗机构的负责人或相关管理人员报告，并尽快填写错误报告表。
2.药物错误的初步评估：由医疗机构的负责人或相关管理人员对药物错误进行初步评估，判断错误的类型和严重程度。
3.采取应急措施：根据药物错误的类型和严重程度，采取相应的应急措施，包括对症处理、急救措施和支持疗法等。
4.填写药物错误报告：医务人员应在药物错误发生后的24小时内，详细填写错误报告表，包括错误的时间、地点、涉及的药物、用药剂量、错误的原因和影响等。
5.错误分析和评估：由医疗机构的负责人或相关管理人员对药物错误进行分析和评估，找出错误的原因和患者的损害情况，评估错误的严重程度。
用药错误不良事件原因分析及对策
用药错误不良事件原因分析及对策(附鱼骨图)用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。
中国医院协会在2017患者十大安全目标中将以往的“提高用药安全”更新为“确保用药安全”；用药护理是医疗护理的重要组成部分，若护理管理不当，用药护理不良事件发生率将明显增加[2]。
药物事件的分类统计：药物事件中，给药对象错误占45.45%(5/11），占比最高；输液速度错误占27.27%(3/11），给药时间错误、剂量错误、遗漏给药均占9.09%(1/11）。
用药错误发生的基本情况：从班次、时段、护士职称进行统计，白班时段、工作日、初级护士发生用药错误率较高。
用药错误根本原因分析：运用鱼骨分析法从护士、管理、患者进行全面分析。
预防用药错误的护理对策：①加强学习培训；②重视护理安全文化的建设；③加强用药环节控制，保证用药安全；④加强人性化管理；⑤加强人力资源配置，实行弹性排班。
①加强学习培训：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。
分类发现主要是给药对象错误，属于辨识错误，未执行正确的规则即未认真执行查对制度，其它几项给药错误是由于疏忽或知识能力欠缺导致的。
从护士职称看出，护士给药错误事件发生率（50%）明显高于护师及其以上职称。
护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。
因此要加强对护士进行培训，培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。
规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法[4]，凡是不符合“患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确和时间正确”，均属于用药错误。
②重视护理安全文化建设：提升执行强度，设立考评制度。
落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全[5]，我院已实行非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报不良事件，并给予一定奖励。
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用药错误的环节和类型
错误环节错误类型释义
技术环节处方（医嘱）
开具与传递处方错误药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现
有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药
物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂
型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速
率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认错误
等
处方传递错误处方传递过程中出现的错误。
例如：护士转抄错误；
收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认等
药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不
符
药物配制错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及
研碎等）
书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规
格及用法用量等时写错或书写不清
给药与监测患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙
给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。
例如：给药途径错误；
给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒
不适宜等
用药时间／时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药
给药顺序错误给药顺序不当导致错误
遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物
用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致
监测错误监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜用药指导用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导
管理环节药品管理药品储存不当药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效
药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误
信息技术程序错误、系统错误药品信息系统设计和维护错误。