社区卫生服务状况调查问卷
社区医院满意度调查问卷
社区医院满意度调查问卷回访对象姓名：回访对象电话：您好！我们是。
为了解患者对社区医院的满意情况，我们进行回访调查，目的是向广大社区居民提供更好的社区医疗和公共卫生服务。
非常感谢您抽出宝贵的时间给予积极的配合，谢谢你的支持与合作！1.你因为什么原因选择社区医院就医？【可多选】离家近，距离短（）收费低，更便宜（）看病手续简单（）等候时间短（）就医环境好（）服务态度好（）社区医生熟悉我的生活状况（）2.您认为社区医院的医疗设施如何？【单选】很好，可以满足患者的需要（）较好，能满足患者大部分的需要一般，只能满足患者的部分需要（）落后，无法满足患者的需要（）3.您认为社区医院的服务态度如何？【单选】很好（）较好（）一般（）较差（）4.您所在社区的社区医院有没有上门服务？【单选】有（）没有（）不清楚（）5.您所在社区的社区医院给居民有没有举办过健康知识讲座？【单选】有（）没有（）不清楚（）6.您接受过社区医院的哪些服务？【可多选】疾病诊治（）健康教育与咨询（）购药（）体检预防服务（如接种疫苗）（）康复服务（）中医药相关服务（）老年护理（）疾病的转诊（）7.您认为社区医院需要改善的方面有：【可多选】提高医护人员的医疗水平（）增加社区医院的数量，使就医方便（）改善医疗环境（）改善医疗设备情况（）扩大宣传的力度，让更多居民了解社区医院（）重视特色服务（护理、预防等）（）8.您认为社区医院需要增强哪些服务？【可多选】健康教育与咨询（）建立家庭健康档案（）预防服务（）康复服务（）上门服务（）定期大医院专家坐诊（）9.您对社区医院的综合满意度【单选】很满意（）较满意（）一般（）不太满意（）很不满意（）。
公共卫生服务问卷调查参考答案(1)
3.5
下面血压值哪项是偏高，需及时就医？
A、高压≥120、低压≤70 B、高压≥130、低压≤80 C、高压≥140、低压≥90 D、不知道
C
3.6
慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？
A、至少面对面4次 B、至少4次（含电话） C、至少3次 D、至少2次
A
3.7
65岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？
2.2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：省市县/区村/社区
—
2
受访者基本资料
2.1
姓名（选填）
—
2.2
性别
—
2.3
年龄
—
2.4
学历
—
2.5
联系方式/电话（选填）
—
3
医务人员满意度
3.1
目前基本公共卫生服务项目实施的总体效果，您满意吗？
增多了
4.4
开展基本公共卫生服务项目以后，对您的收入带来什么影响？
增加了
4.5
您所在单位是否实行了绩效考核？您是否能按照完成基本公共卫生服务工作的情况获得相应劳务报酬？
已实行绩效工资； 获得相应劳务报酬。
4.6
您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？
1、可以为群众健康保驾护航，体现卫生院公益性质
（医疗卫生机构）
—
1.2
机构类型：
①社区卫生服务中心 ②街道卫生院 ③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院 ⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院 ⑦疾病预防控制中心
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。
(5篇)关于社区服务的调查问卷
（5篇）关于社区服务的调查问卷调查问卷：问卷一：社区服务的需求调查1. 您所居住的社区提供哪些社区服务？（多选）a) 健康咨询和服务b) 教育支持和辅导c) 安全巡逻和保护d) 社交活动和娱乐e) 义工和志愿者项目f) 其他，请注明________________2. 您参与过社区服务吗？a) 是b) 否3. 您认为社区服务对您个人的价值有多大？a) 非常有价值b) 有一定价值c) 一般有价值d) 没有太大价值e) 没有价值4. 您认为社区服务对整个社区的影响有多大？a) 非常大b) 有一定影响c) 一般影响d) 没有太大影响e) 没有影响5. 您认为社区服务能够改善以下哪些方面？（多选）a) 社区居民的生活质量b) 社区的安全和治安状况c) 社区的人际关系d) 社区的孩子教育水平e) 社区的环境保护和可持续发展f) 其他，请注明________________问卷二：社区服务参与意愿调查1. 您是否愿意参与社区服务？a) 是b) 否2. 如果是，您愿意参与以下哪些社区服务？a) 健康咨询和服务b) 教育支持和辅导c) 安全巡逻和保护d) 社交活动和娱乐e) 义工和志愿者项目f) 其他，请注明________________3. 您认为参与社区服务对您个人有哪些好处？（多选）a) 增加社交网络和人际关系b) 增强技能和经验c) 提升个人自尊和自信d) 充实日常生活e) 增进社区认同感f) 其他，请注明________________4. 您认为是什么阻碍了您参与社区服务？a) 缺乏时间b) 缺乏兴趣c) 无法找到合适的机会d) 忧虑个人安全e) 其他，请注明________________问卷三：社区服务质量调查1. 您对社区服务的满意度如何？a) 非常满意b) 满意c) 一般d) 不太满意e) 非常不满意2. 您对社区服务的响应速度满意吗？a) 非常满意b) 满意c) 一般d) 不太满意e) 非常不满意3. 您认为社区服务是否提供了足够的帮助和支持？a) 是b) 否4. 如果您对社区服务有任何意见或建议，请在下方提供。
社区卫生院调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了全面了解社区卫生院的服务现状，更好地满足您的健康需求，提高社区卫生院的服务质量，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，您的个人信息将被严格保密。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
以下是调查问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 本社区B. 邻近社区C. 其他地区二、就医情况4. 您一般就医所选择的医疗机构是：A. 社区卫生院B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他5. 您选择社区卫生院就诊的原因是（可多选）：A. 距离近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境舒适G. 能报销H. 其他6. 您认为社区卫生院在以下方面有哪些优势（可多选）：A. 便捷的地理位置B. 专业的医疗团队C. 合理的收费标准D. 优质的服务态度E. 先进的医疗设备F. 丰富的医疗资源G. 其他三、服务需求7. 您希望社区卫生院提供以下哪些医疗服务（可多选）：A. 疾病预防与健康教育B. 常见病、多发病的诊疗C. 专科门诊D. 住院治疗E. 个性化健康管理F. 其他8. 您认为社区卫生院在以下方面有哪些不足（可多选）：A. 医疗设备老化B. 医生专业水平有待提高C. 服务态度有待改善D. 收费标准不合理E. 就医环境有待优化F. 其他四、满意度评价9. 您对社区卫生院的整体服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为社区卫生院在哪些方面需要改进（可多选）：A. 提升医生专业水平B. 优化就医流程C. 加强健康教育D. 提高服务质量E. 降低收费标准F. 改善就医环境G. 其他感谢您参与本次调查！祝您身体健康！[问卷结束]。
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名 年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是： 社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？ 您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情 况满意吗？ 您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意 吗？ 您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民：你们好！为了提高我们公共服务的质量，为了我们每个居民的切身利益，我们在此做一份居民满意度的调查。
这些问题如何回答没有对错之分，只表明您的观点与态度，希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。
你的资料和答案将被保密，请您放心。
十分感谢您的支持！公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分：您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄（周岁）：□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分：您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持！非常重要 重要 一般 不重要 非常不重要调查项目内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况（如床单、地面等） 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理（例如重大食物中毒、饮用水严重污染等）5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。
社区调查问卷
社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！xxxxxx1、您的性别：a、男 b、女2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会 i、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩好吗？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、KTVf、其他_21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、劳务介绍 r、其他____(请注明)22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、心理知识 f、健康与卫生保健 g、其他_答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！。
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社区卫生服务状况调查问卷
您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。
希望能得到您的支持与帮助。
本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。
衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！
首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组
2011年3月
一、社区卫生服务中心基本情况调查
1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？
1、√有
2、没有
3、不清楚
1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？
1、非常满意（选此项请跳至1.4题）
2、√基本满意
3、一般
4、不太满意
5、非常不满意
1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选）
1、医生服务态度不好
2、存在乱收费现象
3、√药品种类匮乏
4、社区卫生服务机构卫生环境不好
5、社区卫生服务机构资源匮乏
6、无法提供相配套的转诊服务
7、无法提供相应的康复护理服务
8、无法提供上门就诊服务
9、其他_____________________________________________________________________
1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选）
1、√医生服务态度好
2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开
3、药品种类丰富
4、√社区卫生服务机构卫生环境良好
5、社区卫生服务机构设施全面
6、提供相配套的转诊服务
7、提供相应的康复护理服务
8、提供上门就诊服务
9、其他_____________________________________________________________________
1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？
1、√很近，很方便
2、有点远，需要坐公交车或开车
3、太远了，不方便
1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？
1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查
2、诊治检查不细致
3、三言两语就开处方
4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院
5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院
1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？
1、√合理
2、一般
3、不合理
1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗
保险服务单位吗？
1、√愿意
2、不愿意
3、说不清楚
1.9上题中影响您的觉得的重要因素是什么？（请按重要性排序）_3 4 1_____
1、√就医便捷情况
2、就医技术水平和设备情况
3、√就诊所花费用情况
4、√服务态度情况
5、转诊服务及康复治疗情况
6、其他因素___________
二、日常疾病治疗花费与报销情况调查
2.1您去过社区卫生服务站吗？
1、√去过
2、没去过（跳至2.3题）
2.2您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务？（可多选）
1、√看病
2、只打针输液
3、√拿药
4、其他________
2.3您过去一年中医疗费用大约为多少元？
1、0-1000元
2、1000-2000元
3、2000-3000元
4、√3000-4000元
5、4000元以上
2.4其中您在社区卫生服务机构花费占上题所花费用多少？
1、0-20%
2、20%-40%
3、40%-60%
4、60%-80%
5、√80%-100%
三、卫生服务意向与建议
3.1您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（可多选，并将选项按重要性排序）
______2、__4、___3、_____ 8、________________________________________
1、拥有更专业的社区全科大夫
2、在社区建立护理院，提供服务
3、家庭病床
4、在社区进行预防、康复服务
5、建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊
6、贫困户的医疗救助
7、上门医疗服务
8、举办健康教育讲座或宣传活动
9、其他_____________________
3.2您对社区卫生服务中心如何更好的落实与三甲医院的双向转诊（注释）服务有何建
议？
___________________________________________________________________________ ______________
注释：“双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。
四、调查对象个人情况
4.1您的性别
1、男
2、√女
4.2您的年龄
1、20-30岁
2、30-40岁
3、√40-50岁
4、50-60岁
5、60-70岁
6、70-80岁
7、80岁以上
4.3您的文化程度
1、未上过学
2、小学
3、初中
4、高中
5、中专
6、√大专7本科8、研究生及
以上
4.4您单位类型
1、国企
2、外资
3、合资
4、民营
5、私企
6、√政府或事业单位
7、其他_______
4.5您月收入或月退休金情况？
1、2000以下
2、√2000-5000元
3、5000-8000元
4、8000元以上
调查到此结束！感谢您的支持与配合！。