肾功能不全

1、原尿流速快：肾血流集中在健存肾单 位，使GRF增加，原尿生成多，流速快， 肾小管来不及重吸收。 2、渗透性利尿：健存肾单位滤出原尿中 溶质含量高。 3、尿浓缩功能障碍（肾小管功能障碍）： 肾小管髓袢受损,高渗环境破坏，水重吸 收减少。
（二）氮质血症 定义 氮质血症是指血中非蛋白氮 （nonprotein nitrogen, NPN）含量 大于 28.6mmol/L ，包括尿素、尿酸、 肌酐。 CRF 早期， GRF≥ 正常值40%，无氮 质血症。 CRF晚期， GRF下降，有氮质血症。 临床采用内生肌酐清除率判断病情严重 程度。与GRF呈平行关系。
3、1，25-(OH)2VD3:促进肠对钙、 磷重吸收，促进骨胳钙磷代谢。 慢性肾衰导致肾实质损害，可使1， 25-(OH)2VD3减少，导致低钙血症， 出现肾性骨营养不良。
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系 统（kallikrein-kininprostaglandinsystem,KKPGS）:可扩张血管、 降低外周阻力，促肾小管钠、水排 出。 慢性肾衰使KKPGS活性降低，出 现肾性高血压。
• 肾功不全的原因： 1、肾脏疾病 2、肾外疾病：休克、心衰、高血压、 糖尿病，等。 • 肾功不全分类：急性、慢性肾衰，最 后均以尿毒症告终。 • 肾功不全临床表现：少尿、高血压、 水肿、血尿、蛋白尿、多尿，等。
第一节 肾功不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 以肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）衡量。正常 125ml/min。 1、肾血流量减少：全身血压对肾灌注 压影响很大。 休克、心衰使血容量减少、肾血管收缩， GFR降低。
2、钾代谢障碍 CRF早期，健存肾单位钾排泄多， 钾正常。 CRF晚期，可出现低、高钾血症。 （1）低钾血症： 厌食、摄食不足； 呕吐、腹泻； 长期使用排钾利尿剂。
（2）高钾血症
• • • • • • 尿量减少使排钾减少 长期使用保钾利尿剂 酸中毒 感染使分解代谢增强 溶血 含钾饮食、药物摄入过多
（3）机制
• 肾血流量、肾小球滤过率恢复正常。
• 新生肾小管上皮细胞不成熟，钠、水 重吸收功能低下。 • 肾间质水肿消退，管型被冲走，阻塞 解除。
• 少尿期血中尿素经肾小球滤出，使原 尿渗透压增高。
3、恢复期：持续约6月–1年；与多尿期间 无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢 复需时越长。 （二）非少尿型ARF 肾内病变和临床表现轻，病程较短，预后 较好。特点 1、尿量不减少。 2、尿比重低而固定，尿钠含量低（肾小管 功能部分尚存，有浓缩功能障碍）。 3、氮质血症。
（1）肾缺血和再灌注损伤：shock 所致持续严重的低血压。 （2）肾毒物：重金属（砷、汞、铋、 铅）；有机溶媒（甲醇、CCl4）；抗 生素（庆大、卡那、氨基甙类）；杀 虫剂，蛇毒等。
急性肾小管坏死
原尿回漏
肾间质水肿 囊内压
细胞碎片形成 管型阻塞管腔 有效Байду номын сангаас过压 GFR
ARF
2、肾脏本身疾患：急性肾小球肾炎、 肾盂肾炎、恶性高血压，等。 （三）肾后性ARF 各种原因（尿路结石、盆腔肿瘤、前列 腺肥大，等）引起肾以下（从肾盏到尿 路口）的尿路梗阻所致的急性肾功能不 全。
分类：少尿型ARF（多数），非少 尿型ARF（尿量不减少，但氮质血 症明显）。 共同特点：GFR均显著降低,是 ARF发生的中心环节。
一、 ARF的分类和原因
（一）肾前性ARF：失血、失液、损伤、 感染、心衰，使有效循环血量下降，肾血 管强烈收缩，导致肾血液灌注减少， GFR 减少。出现尿量减少，氮质血症。但肾小 管功能正常。称功能性ARF 。 （二）肾性ARF：肾实质器质性病变引起。 1、急性肾小管坏死：最多见，约占肾性 ARF的80% 。
2、髓袢功能障碍
正常：
髓袢升支粗段 主动重吸收Cl被动重吸收Na+
肾髓质间 质高渗 原尿浓缩
水的通透性
障碍：不为高渗，使原尿浓缩功能障碍，出
现多尿、低渗尿或等渗尿。
3、远曲小管、集合管功能障碍 （1）远曲小管受醛固酮调节。发生障 碍，导致钠、钾代谢障碍，及酸碱平 衡失调。 （2）集合管主要在抗利尿激素调节下， 完成尿浓缩和稀释。发生障碍，导致 肾性尿崩症。
二、 ARF的发病机制 (一)肾小球因素 1、肾血流减少 （1）肾灌注压下降：动脉血压＜5070mmHg,使肾血流减少，GFR降低。 （2）肾血管收缩：
有 效 滤 过 压 示 意 图
休克、毒物等 • 交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增 多。 • 肾素~（RAS）激活：近曲小管、髓袢损 伤，原尿中Na+ 与Cl–的含量增多，刺激 致密斑，肾素分泌增加。 • 激肽、前列腺素合成减少。 • 内皮素（endothelin,ET）合成增加。
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1、钠水代谢障碍： CRF时，肾脏 对钠水负荷的调节适应能力减退。 （1）水：摄入多，水潴留；限水， 水排泄多，脱水。
（2）钠： 限钠，导致低钠血症，使细胞 外液和血容量减少。 摄钠过多，导致钠、水潴留，使 血压增高。 CRF时，常伴失钠。原因 ①渗透性利尿 ②体内代谢产物（甲基胍）蓄积， 抑制钠重吸收。
三、内分泌功能障碍 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system,RAAS）:肾通过RASS调节循环 血量，血压，水、钠代谢。 肾脏疾病（肾小球肾炎、肾动脉硬化）， 使活性增强，形成肾性高血压。
2、促红细胞生成素 （erythropoietin,EPO）： 90%由肾脏产生。与受体结合， 可加速骨髓造血干细胞和原红细胞 的分化、成熟。肾实质的破坏，可 使EPO生成减少，导致肾性贫血。
（2）水中毒：导致稀释性低钠血症，出现 细胞内水肿（心、脑、肺）。 （3）高钾血症：是ARF患者最危险变化， 常为少尿期致死原因。机制 ①尿量减少使钾排出减少。 ②组织损伤与分解代谢增强使细胞内钾逸出。 ③酸中毒：H+-K+交换增加。 ④低钠血症：原尿钠 远曲小管
Na+-K+交换
（4）代谢性酸中毒 ①GFR下降 ,酸性物质在体内蓄积。 ②肾小管泌H+、NH3减少，使HCO3-重吸 收减少。 ③体内分解代谢增强，固定酸产生增多。
3、肾小球滤过面积减少 肾单位大量破坏。 4、肾小球滤过膜通透性的改变： 包括肾小球毛细血管内皮细胞、基 底膜、肾小球囊脏层上皮细胞（足 细胞）。 炎症、损伤和免疫复合物破坏滤过 膜的完整性，降低负电荷，使滤过 膜通透性增强，出现蛋白尿及血尿。
二、肾小管功能障碍：肾小管具有重吸收、 分泌、排泄功能。 1、近曲小管功能障碍： （1）近曲小管重吸收水、葡萄糖、氨基 酸、钠、钾等。功能障碍会导致肾性糖尿、 氨基酸尿，钠水潴留，肾小管性酸中毒。 （2）近曲小管排泄酚红、青霉素、造影 碘剂。功能障碍会导致上述物质排出减少。 PSP实验。
引起慢性肾功能不全的疾病统计表
三、 CRF的发展过程 根据肾功能水平（内生肌酐清 除率和血肌酐），将肾功能不 全分成肾功能代偿期、失代偿 期（肾功能不全期、肾功能衰 竭期和尿毒症期）。
CRI的临床分期
＞30% 25-30% 20-25% ＜20%
四、 CRF的发病机制：不清。
1、健存肾单位学说：健存肾单位日益 减少。其多少决定CRF发展的重要因 素。
四、ARF防治的病理生理学基础
• 积极治疗原发病，消除导致或加重 ARI的因素。 • 减轻药物和肾负荷对肾损伤作用 • 少尿期控制补液量，量出为入 • 纠正酸中毒、处理高钾血症 • 防治感染 • 血液净化治疗：透析
血液透析示意图
第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure,CRF ） 一、概念：各种慢性肾脏疾病，随着病情恶 化，肾单位进行性破坏，以至残存有功能的 肾单位不足以排出代谢废物和维持内环境恒 定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱， 包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质、 酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病 理过程。
2、肾小球过度滤过学说 健存肾单位过度滤过，长期负荷过 重，导致肾小球纤维化、硬化。 3、矫枉失衡学说：机体对肾小球 滤过降低的适应过程中发生新的失 衡，使机体进一步受损。可出现内 分泌功能紊乱等变化。典型的是钙 磷代谢紊乱和肾性骨病。
五、 CRF的功能代谢变化 （一）尿的变化 CRF早期，多尿（＞2000ml/d）, 夜尿、等渗尿，管型尿。 CRF 晚期，少尿（＜400ml/d）。肾 单位太少。 多尿机制：
（二）肾小管因素
肾缺血、肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 原尿回漏 细胞碎片形成管型 肾间质水肿 囊内压
肾小管阻塞
有效滤过压
GFR
三、ARF时的功能代谢变化 分少尿型、非少尿型ARF。 （一）少尿型ARF 1、少尿期：此期最危重。
（1）尿变化： ①少尿（＜400ml/d, ＜ 17ml/hr） 无尿（ ＜ 100ml/d） ②低比重尿：1.010-1.020(原尿浓缩 障碍) ③尿钠高：肾小管对钠的重吸收障碍。 ④血尿、蛋白尿、管型尿。
二、 CRF的病因 凡能引起肾实质慢性破坏的疾患均能引起慢 性肾功能不全。 1、肾小球疾病 ：如慢性肾小球肾炎、糖 尿病肾病、系统性红斑狼疮等； 2、肾小管间质疾病： 如慢性肾盂肾炎、 尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎 等； 3、肾血管疾病 ：如高血压性肾小动脉硬 化、结节性动脉周围炎等； 4、尿路慢性梗阻： 如肿瘤、前列腺肥大、 尿路结石等。
入球小动脉收缩，使有效滤过压降低， GFR下降。
近球小体示意图
（3）肾血管内皮细胞肿胀
肾缺血
肾血管内皮细 胞钠泵失灵 缺血再灌注，产生自 由基，损伤内皮细胞
内皮细胞肿胀
管腔变窄
（4）肾血管内凝血：血液流变学异 常。
纤维蛋白原 血黏度 RBC、Pt聚集 WBC黏附、嵌顿
肾内DIC、堵塞血管