肝硬化门脉高压症患者上消化道出血原因分析
上消化道出血病例分析
上消化道出血病例分析问题：男性，45岁。
查体发现肝硬化5年。
3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。
经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。
1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.1.患者最可能的诊断是：A.尿毒症B.脑血管意外C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病答案：E解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。
2.首先考虑的治疗方案是：A.抗生素治疗B.应用降氨药物C.胰岛素治疗D.血液透析治疗E.应用镇静药物答案：B解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。
3.消化道大出血的原因最可能的是：A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂E.胃黏膜病变答案：D解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
所以消化道大出血的原因最可能的是D项。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------亚急性感染性心内膜炎(内科主治医师考试辅导)【病因】亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。
个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。
少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。
肝硬化门脉高压症并上消化道出血诱因分析及护理
９９ ４ ・
青 林 医学 ２ １ 年 ２月第 ３ 第 ５ ０１ ２卷 期
表 ２ 两 组 细菌 性 阴道 病 患者 疗 效 比较 ［ （ ） 例 ％）
药 ， 变 了 阴道 内环 境 ， 坏 了 阴 道 正 常 酸 碱 平 衡 ， 易 造 成 改 破 容
重 复感 染 ， 部 用 药 无 法 全 面 覆 盖 病 灶 ， 出 现 死 角 ， 能 彻 局 易 不
观察 ［ ］ Ｊ ．护 理学 杂 志 ，０ ２，７ １ ：６ ２０ １（ ）２ ．
会 造 成 环境 二次 污 染 ， 传 统 方 法 使 用 中 西 药 液 阴 道 冲洗 塞 而
［ 收稿 Ｅ期 ：００ ２ ９ 编 校 ： 静 ］ ｔ ２ １ —１ —０ 陈
肝 硬 化 门脉 高压 症 并 上 消化 道 出血 诱 因分析 及 护 理
３ 讨 论
临床 结 果 表 明 ， 臭 氧 仪 产 生 的 臭 氧 进 行 阴 道 冲 洗 治 疗 用
阴道 炎 ， 效 满 意 臭 氧 具 有 强 烈 的杀 菌作 用 ， 氧 溶 于 水 后 疗 臭 产生 臭 氧 水 ， 氧 水 灭 菌 速 度 快 ， 化 性 很 强 ， 短 时 间 内 可 臭 氧 在
４ 参 考 文 献
［］ 乐 １
杰 妇 产 科 学 ［ ．第 ７版 ．北 京 ： 民卫 生 出 版 Ｍ］ 人
社 ，０ ７ ２ ９． ２ ０ ：５
以破 坏 细 菌 、 毒 和微 生 物 的生 物 结 构 ， 之 失 去 活 力 。在 病 使 实 施 杀 菌 过 程 中 ， 氧 会 发 生 蜕 变 ， 终 产 物 为 氧 气 ， 种 活 臭 最 这
了导 致 出血 的诱 发 因 素 ， 而 尽 可 能 地 避 免 和 减 少 了 出 血 的 从 发生 ， 得 了 显 著 的效 果 。 因此 ， 绝 或 减 少 诱 发 因 素 以及 进 取 杜 行 健 康 强 化教 育 ， 而尽 可 能避 免 或 减少 出 血 发 生 ， 有 非 常 从 具
肝硬化门脉高压症患者上消化道出血原因分析
１ １ 病例选 择 ７ 例均为住 院患者 。肝硬 化 门脉 高压诊 断除 ． ８ 有典型 临床表现外 ， 均经 Ｂ超或 Ｃ Ｔ及实 验室 检查 证实。既往 无消化性溃疡病史。其中男 ６ ， ９ ， ９例 女 例 年龄 ２ ～７ 岁 ， ４ ５ 平 均 ５． ， Ｏ ３岁 有肝病病史或饮酒史 ６ ８年。病因分为肝炎后肝 ～２ 硬化 ６ 例（ 中 ９ Ｏ 其 例合 并肝 癌 ）酒 精性肝 硬化 １ ， 合性 ， ０例 混 （ 酒精性加病毒性 ） 肝硬化 ８ 。 例 １ ２ 方法 所有 病例在 血压 稳定 下 ， 院数小 时或 ７ ｈ内作 ． 入 ２ 内镜 检查 。食管 胃底静脉 曲张程度按轻 中重 …来分。
１ 资 料 与 方 法
文献报道一致 。本组结果表明 ， 食管 胃底静脉 曲张破裂为 出血 主要原因 ， Ｈ Ｐ Ｇ及 胃、 十二 指肠溃疡 是肝 硬化 门脉 高压症 的常 见合并症 ， 是引起上 消化道 出血的重要 原因之一。本组 ２例 也
出血原 因不 明 ， 可能是 由于 出血后 门脉压力及 局部血管压力 下 降， 血管收缩 出血点闭合 ， 胃镜检查时找不到出血部位 。
例， 胃溃疡 ６ ， 例 复合性溃疡 ３ ， 例 十二指肠 炎 ６ 。 例
２ ２ 出血原 因 ．
３ 讨论
见表 １ 。
目前认 为肝 硬化 Ｐ ＨＧ系一独 特类 型， 大多数 学者都 支 持 关于 Ｐ ＨＧ有粘膜下血 管病变 ， 主要 表现为 胃粘 膜及粘 膜 下 毛细血管 扩 张。Ｐ ＨＧ 占门脉 高压 性上 消 化道 出血 的 ２ ％ ～ １
肝硬化并发症一：门静脉高压性上消化道出血
因 ，依 次 为食 道 胃底 静脉 曲 张破 管 显 著扩 张 、 曲 ， 成 动静 脉 短 路 疼 痛 ， 扭 形 表现 为无痛性 ， 症状 多为肝病 裂 、门静脉高压 性胃病 、肝源性溃 及动脉瘤 ， 易破裂 出血。门静脉高压 本身的症状所掩 盖。肝源 性溃疡同 疡、异位静脉 曲张 、胃窦毛细血管 时的胃黏膜 病变与非 门静脉高压 时 样 可 以出现 穿孔 、梗阻和大 出血等
无论压迫食 管抑或 胃黏膜 下血管均 后 叶素加入 葡萄 糖 中静脉点滴 ，每
５ 胃窦 毛细 血 管扩 张 症 ： ． 内镜 下 有止血作 用。近年来 多数专家提倡 分钟０ ２ ０４ ． ～ ．单位 ，２ ／ 时后未有 ４Ｊ ＇ ， 表现 为 多 发 平 坦 小 红 点 ， 弥 漫 分 布 用 于 紧 急 止 血 ， 止 血 率 ＋可 达 到 继 续出血者可减 至半量 ，继续观 察 于大 部 或 胃窦 ， 可 出现 于 胃体 ， 也 但 ９ ％。在使 用前仔细检查管 子是 否 ２ ／， ５ ４Ｊ时停 用 ，减 量 或 停 用 后 如 再 出 ＇ 不 出 现 于 胃底 。 组 织 学 上 表 现 为 上 通 畅 ，气 囊 充 气 后 在 水 里 检 查 气 囊 血 ，重 新 应 用 开 始 剂 量 。 据 文 献 报 皮 细 胞 下 固 有 膜 毛 细 血 管 扩 张 。 临 有无破损漏 气 ，使 患者平 卧位 ，头 道 控 制 大 出 血 的 有 效 率 为 ４％ 。 但 该 药 不 良 反 应 较 ０％ 床表现为上消化道出血或慢性失血 。 偏 向一 侧 ，经鼻腔插 入５ ～ ０ ｍ ６ ０ ６ Ｃ ～９
●
ｌ 肝博 士 ２ ０ ２ ０ ８年第 ６期
Ｇ Ａ Ｎ Ｂ － Ｇ Ｌ Ｕ Ｎ Ｔ Ａ Ｎ Ｎ
肝 病
肝硬化门脉高压性上消化道出血175例病因分析
明确肝硬化门静脉高压史。 １ ． ２ 方法 所 有患 者在发 生呕血 或便 血 ２ ４ ｈ 内予以胃镜检查 ， 统计 出血病 因构成 比及 出血方式 ，
Ｈ Ｕ发生率 明显升 高 ， 差异具有统计学 意义 。食管静脉 曲张程 度中 ， Ｅ Ｇ Ｖ Ｂ 组与非 Ｅ Ｇ ｖ Ｂ 组 比较差异具有 统计学
意义 （ ＝ ｌ ２ ． ４ ８ １ ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； Ｐ ＨＧ组 与非 Ｐ ＨＧ组 比较差 异具有统计 学意义 （ ． ３ ０ ４ ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； ＨＵ组 与非 Ｈ Ｕ组 比 较差异无统计学 意义 （ ５ ． ４ ６ ８ ， Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论
血 的病 因 。
１ 资料 与方 法
溃疡 （ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｇ ｅ ｎ ｉ ｃ ｕ ｌ ｃ ｅ ｒ ， ｒ ｒ ｔ ｊ ） ， 占１ ７ ． ７ １ ％， 见表 １ 。３ １
例Ｈ Ｕ中， １ ９ 例为胃溃疡 ， ７ 例为十二指肠球部溃疡 ， ５
１ ． １ 一般资料 选择 ２ ０ １ ０ 年７ 月至２ ０ １ ２ 年７ 月 例为复合性溃疡 。 来我院就诊的肝硬化 门脉高压性上消化道出血患者 表ｌ １ ７ ５ 例 出血病 因构成 比及 出血方式（ 例） １ ７ ５ 例， 其中男性 ｌ １ ２ 例， 女性 ６ ３ 例， 年龄 １ ５ ～ ７ ８ 岁， 平
莫 钧
（ 柳 州市第 四人 民 医院急诊 科 ， 广西
【 摘要 】 目的
柳州 ５ ４ ５ ０ ０ １ ）
选择 ２ ０ １ ０ 年７
52例肝硬化上消化道出血原因分析
１１资 料 ．
以下 因素有 关 ： 门脉 高压 使 胃肠 道 黏膜 等 始 终处 于 淤 血状 ①
态 ， 管、 食 胃微 循 环 发 生 障 碍 ， 生 缺 血 低 氧 ， 黏 膜 修复 能 产 使
５ ２例肝 硬 化 并发 上 消 化道 出血 患 者均 为我 院 ２ ０ ０ ３年 １ 月～ ０ ８年 ５月 住 院患 者 ， 伴 有 程 度 不 同 的 呕 血 和（ 黑 ２０ 均 或）
ｆ 关键 词】 硬 化 ； 消化 道 出血 ； 肝 上 内镜 检 查 ； 管 ； 食 胃
【 图分 类号】Ｒ ７ ． 中 ５ ５２
【 文献标 识码】Ａ
［ 章编 号】 １ ７ — ２ ０ ２ ０ ０ （ ） ０ ９ ０ 文 ６ ３ ７ １ （ ０ ９） １ ｃ 一 ２ — １
消化 道 出 血是 肝 硬化 患 者 的 常见 合 并 症之 一 ． 是最 常 亦 见 的死 亡 原 因 ， 但是 ， 近年 随 着 消 化 内镜 技 术 的发 展 ， 越来 越 多 的 消化 道 出血 患 者得 到 了及 时治 疗 ， 脱 了死 神 的威 胁 ， 摆 所 以 ， 确 了解 出血 的 部位 ， 准 分析 出血 的 原 因 ， 治疗 消化 道 在
力下 降， 胃黏膜缺血低氧 ， 出现糜烂 、 可 溃疡 ； ②肝硬化失代
偿 时 肝 功能 受损 严 重 以及 侧 支循 环 的 建立 ， 血液 中一些 有 使 毒 物 质不 经 肝脏 代 谢解 毒 直接 进 入 体循 环 ， 导致 胃黏 膜抵 抗
便 ， 中 ， ３ 例 ， １ 例 ， 龄 ２— ６ ， 其 男 ６ 女 ６ 年 ０ ７ 岁 平均 年 龄 ４ ． 。 ９岁 ２ 所 有 患 者 肝 硬 化 诊 断 均 明确 ， 中 。 炎 后 肝 硬 化 为 ５ 其 肝 ０例
对于肝硬化并上消化道出血临床分析
硬化 ９例 ， 酒精肝 ３ ， 例 乙肝病 毒与酗酒 导致肝硬化 １例。 临 床 症 状 表 现 为腹 胀 、 力 、 瘦 等 。 治 的 ６ 例 患 者 通 过 乏 消 收 １ Ｂ超和 内镜检查 ， 食管静 脉 曲张 破裂 出血 者 ５ ， ８ 检查 时正 在 出血的 ５ 例 ， １ 门脉高压性 胃溃疡 ３例。 １ 治疗方法 入 治的 ６ 例患者采用 内镜诊治 ， 过内镜 ． ２ １ 通
膜 下 静 脉 扩 张 、 育 不 规 则 ， 部 内膜 增 厚 ， 发 局 胃镜 下 均 可 见 胃粘 膜 充 血 、 血 。 瘀 易发 于 胃 、 二指 肠 ， 血 因子 不 能及 时 十 凝 合成 ， 胃粘 膜 就 会 大 出 血 。 硬 化 并 上 消 化 道 出血 是 由多 种 肝 原因造成 ， ： 如 消化性 胃溃疡 、 糜烂 出血性 胃炎等。 此外分析 本 次 的 ６ 名 患 者 ， 的 出发 病 患 者年 龄 比较 大 、 性 为 主 、 １ 看 男 春 冬 季 多 发 、 饮 酒 史 等 。 龄 大 者 由 于血 管 的舒 缩 功 能 降 有 年
［］ ４陈朝元； 何顺勇； 高全达； 眺； 张传 肝硬化 门脉高压性 胃病与幽门螺
杆 菌 感 染 的相 关 性研 究 ［； 用 肝 脏病 杂志 ；０ ７年 ｏ Ｊ实 ］ ２０ ４期
看 到 弥 漫 性 红 斑 、 赛 克症 ， 马 胃底 部散 在 红 点 ， 自发 性 出血 。
才起作用 ， 而新形成的凝血块在 Ｐ ５０时就会被分解 。 Ｈ＜ ． 因
此抑制胃酸的形成才能起到止血的作用 。临床应用 比较多
的 还 有血 管 加 压 素 （ 体 后 叶素 ）它 的效 果 尚可 ， 垂 ， 但是 半 衰 期短 ， 能 在 急性 大 出血 时 使 用 。 他止 血 手 段 如 三 强 两囊 只 其 管 止 血法 ， 机体 创 伤 大 ， 对 一般 不采 用 。手 术 对静 脉 曲 张 的 止血效果很好 ， 止血率在 ９ ％以上 ， ５ 但手术创伤大 ， 而且容 易 引起 肝 性 脑 病 。 因此 ， 术 不 是 门 脉 高压 静 脉 曲张 的 首选 手 治疗 手 段 ， 管 胃底 静 脉 曲张 使 用 药 物作 为预 防 ， 主 张用 食 不 手术 ， 且药物限于高危 险静脉 曲张破裂的门脉高压患者。
肝硬化合并上消化道出血诱因分析
易 一 诱发肝硬化 患者上消化道 出血 的机制 ，可能与这 甾体抗炎类药
现 嘲
两类 抑制 前列腺素分泌 ，使黏膜失去保 护性 ，抑制粘 液及 代 物质 重碳 酸盐 的分泌 ，降低黏膜的通透 性和血流量有 关。已发现肝 ！ № ＿ 迅
肝 硬 化 患 者 曲张 静 脉 破 裂 及 非 曲张 静 脉 破 裂 上 消化 道 出
更应考虑 到 门脉 高压性 胃病 或消化 性溃疡等 非食管 胃底静脉 曲张破 裂 因素所 致的出皿 ， 尤其在 未查 明出血 原因及部位 时，
不 要盲 目应 用三腔 两囊管压 迫止血 ，在常规止 血 、输 血的 同 时应用 胃黏膜保护 剂和制酸 剂 ，在 病情许可情 况下及 早行急
病人经济负担 。在医疗费用居高不下的现在 ，明确出血原因对 于指导治疗就更显 出其重要 意义 。 一
哼 主要诱 因 １ ｍ 屡 化患者上 消化道 出血 的主要诱 因是饮酒等饮食不当 ， 肝硬
差 ，非静脉 曲张破裂 出血 呈递 增趋势 。非静脉 曲张破裂 出血 中 门脉 高压性 胃病 出血 随肝功 能各项指标 的变差 而呈递增趋
诊 胃 镜 检 查 ， 明确 出 血 原 因 ， 以利 于 进 行 针 对 性 治 疗 ， 从 而
避 免不必要 的浪 费，及避免 因为盲 目应用三腔 两囊管 压迫止
炎药，必须服用的患者，可预防性地使用制酸药及 胃黏膜保护
剂等 。 文献 报 道 ，肝硬 化 上 消 化 道 出血 的病 因 ，食 管 胃底 静 脉 曲
脉血 ｐ Ｈ值低于周 围静 脉血 ， 提示局 部酸 中毒也是 发病机制之
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肝硬化门脉高压症患者上消化道出血原因分
析
【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压症上消化道出血的内镜表现，以引起对非食管胃底静脉曲张破裂出血的重视，减少漏诊及误诊。
方法回顾性分析78例肝硬化门脉高压症上消化道出血的胃镜观察结果，分析其出血原因。
结果内镜下表现为食管胃底静脉曲张破裂出血37例，非曲张静脉破裂出血41例，其中门脉高压性胃病19例，十二指肠球部溃疡7例，胃溃疡4例，复合性溃疡3例，十二指肠炎6例，不明原因2例。
结论食管胃底静脉曲张破裂为出血的主要原因，门脉高压性胃病及胃十二指肠溃疡是肝硬化的门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。
内镜检查是诊断非曲张静脉破裂出血的重要方法。
【关键词】肝硬化；门脉高压症；胃肠出血；内窥镜检查随着上消化道出血内镜诊治的广泛开展，发现肝硬化食管胃底静脉曲张病人发生上消化道出血并非都来源于食管胃底曲张静脉破裂。
笔者对我院1996年8月～2002年8月收治的肝硬化门脉高压症并上消化道出血 78例病人进行回顾性分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择 78例均为住院患者。
肝硬化门脉高压诊断除有典型临床表现外，均经B超或CT及实验室检查证实。
既往无消化性溃疡病史。
其中男69例，女9例，年龄24～75岁，平均50.3岁，有肝病病史或饮酒史6～28年。
病因分为肝炎后肝硬化 60例（其中9
例合并肝癌），酒精性肝硬化10例，混合性（酒精性加病毒性）肝硬化8例。
1.2 方法所有病例在血压稳定下，入院数小时或72h内作内镜检查。
食管胃底静脉曲张程度按轻中重［1］来分。
2 结果
2.1 胃镜所见 78例患者中，均有不同程度食管静脉曲张，其中轻度9例，中度27例，重度42例；30例合并有胃底静脉曲张。
并发门脉高压性胃病（PHG）27例，十二指肠球部溃疡10例，胃溃疡6例，复合性溃疡3例，十二指肠炎6例。
2.2 出血原因见表1。
3 讨论
肝硬化并发上消化道出血是临床常见急症，重者可发生大出血出现休克，甚至死亡。
研究表明［2］，肝硬化门脉高压症上消化道出血原因以食管胃底静脉曲张破裂最为常见，其次为PHG、肝源性溃疡，三者占87.15%，构成肝硬化门脉高压症上消化道出血的三大病因。
随着胃镜的广泛开展，人们发现非食管胃底静脉曲张的因素逐渐增加［3］，有近一半为非静脉曲张出血，包括PHG及消化性溃疡所致出血［4］。
本组资料中发现，食管胃底静脉曲张破裂出血占47.44%，PHG 占24.36%，胃、十二指肠溃疡占17.95%，非曲张静脉破裂出血共占52.56%，与文献报道一致。
本组结果表明，食管胃底静脉曲张破裂为出血主要原因，PHG及胃、十二指肠溃疡是肝硬化门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。
本组2例出血原因
不明，可能是由于出血后门脉压力及局部血管压力下降，血管收缩，出血点闭合，胃镜检查时找不到出血部位。
表1 78例患者出血原因及其构成比（略）
目前认为肝硬化PHG系一独特类型，大多数学者都支持关于PHG有粘膜下血管病变［5］，主要表现为胃粘膜及粘膜下毛细血管扩张。
PHG占门脉高压性上消化道出血的21%～50%［6］，其发生率显著高于非门脉高压者［4］。
其发生机理为：门脉高压对胃粘膜内毛细血管显著扩张、扭曲，形成动静脉短路及动脉瘤，易破裂出血。
因静脉压升高，门静脉淤血，氧及营养物质运送到粘膜时间延长，二氧化碳和其他代谢产物不能及时排除；组胺不能通过肝脏灭活，直接进入体循环，导致胃酸分泌过多；H+回渗；内毒素血症等原因［7］，易导致胃粘膜糜烂。
同时肝硬化患者常有高胃泌素血症，其可抑制胆囊收缩素和促胰泌素，对幽门扩约肌和Oddi扩约肌的调节，使之松弛，胆汁、胰液反流入胃，损伤胃粘膜屏障。
此外，幽门螺杆菌感染、硬化剂治疗等均可加重胃粘膜损害［8］。
因此，这类患者较一般人群更易形成胃粘膜糜烂、溃疡而出血。
肝硬化时消化性溃疡又称肝源性溃疡，其发生率与食管静脉曲张程度和病程呈正相关［9］，与肝功能受损关系密切［10］，原因可能与肝硬化门脉高压是一种慢性不可逆的疾病，随着病情的延长，门脉高压长期存在具有增高趋势，食管静脉曲张程度加重，肝源性溃疡发病率增加，程度加重有关。
同时由于胃肠道淤血，粘膜保护作用减弱，对胃泌素等激素灭活能力下降，胃酸分泌增加，以及肠源性内毒
素血症的存在，可加快溃疡形成［2］，并发上消化道出血也就增多。
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