食管癌术前放化疗临床研究进展

2010年第37卷第15期食管癌术前放化疗临床研究进展赵路军综述王平审校摘要手术治疗是可切除食管癌的标准治疗方案，但对局部晚期食管癌，同步放化疗显示了良好的疗效。

但是同步放化疗治疗食管癌存在较多的局部区域复发，影响了患者的生活质量。

多个大型前瞻性随机分组研究提示，无论是食管鳞状细胞癌还是腺癌，联合应用同步放化疗及手术治疗有望进一步提高患者生存质量，延长患者的生存期。

目前常用的同步化疗方案为顺铂及氟尿嘧啶方案，而放疗剂量及靶区不一。

研究显示同步放化疗后病理例完全缓解者生存率明显提高，因而疗前预测食管癌患者同步放化疗的敏感性具有重要的地位，可以选择对放化疗抗拒的食管癌患者直接接受手术治疗，避免同步放化疗的不良反应及治疗时机的延搁。

目前的常规临床检查手段难以预测及早期判别同步放化疗的疗效，联合应用分子生物标记物有望选择放化疗敏感的患者接受术前放化疗，而对放化疗不敏感的患者则直接接受手术治疗，从而实现食管癌患者的个体化治疗。

关键词食管癌放射治疗化疗手术联合治疗doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2010.15.016Pre-operative Chemoradiotherapy for Esophageal CarcinomaZHAO Lujun,WANG PingCorresponding author:WANG Ping,E-mail:wangping.99999@Department of Radiation Oncology,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin 300060,ChinaAbstractSurgical resection is the standard treatment and therapy for patients with resectable esophageal carcino-ma.However,in locally advanced esophageal carcinoma,concurrent chemoradiotherapy demonstrates promising out-comes,but the local regional recurrence is more frequent,which severely compromises patients ’quality of life.Many pro-spective randomized studies have suggested that,whether in esophageal adenocarcinoma or in esophageal squamous cell carcinoma,a combination of chemoradiotherapy together with surgery could improve the patients ’quality of life and prolong overall survival.The commonly used chemotherapy regimen is a combination of cisplatin and fluorouracil,however,the radiation dose and radiation target varies.It is demonstrated that pathologically complete remission,after being given these therapies concurrently,can prolong survival.It is very important to predict the sensitivity to concurrent chemoradio-therapy before treatment.Patients with a disease resistant to chemoradiotherapy can then be selected for surgery resec-tion directly,so as to avoid the toxicities of concurrent chemoradiotherapy and the delay of surgery resection.At present,it is difficult to predict or identify the early treatment outcomes of concurrent chemoradiotherapy.The combined utilization of molecular biomarkers is promising to identify patients with a disease sensitive to chemoradiotherapy for neoadjuvant treat-ment,and to identify patients with a disease resistant to chemoradiotherapy for surgery resection directly.In this way,indi-vidualized treatment strategies could be applied to patients with esophageal carcinoma.KeywordsEsophageal carcinoma;Radiation therapy;Chemotherapy;Surgery;Combined treatment作者单位：天津市肿瘤防治研究中心，天津医科大学附属肿瘤医院放疗科（天津市300060）通讯作者：王平wangping.99999@长期以来，手术治疗是可切除食管癌的标准治疗方案，但其远期结果并不令人满意。

人们研究了许多联合治疗方案，以期提高食管癌的治疗效果，但结果都不理想［1］。

Ariga 等［2］2009年报道，应用同步放化疗治疗食管癌，结合挽救性外科手术治疗，可以取得远高于单纯手术治疗的长期生存率。

但是与手术治疗相比，同步放化疗具有较高的局部区域复发率，这会严重影响患者的生活质量。

联合应用同步放化疗和手术治疗是一个合理的治疗策略，在前期研究中也显示了较好的病理缓解率及临床疗效［3］。

但术前放化疗也可以增加食管切除术后并发症的发生率及死亡率，这是外科医生所特别关注的一个问题。

本文就食管癌的术前放化疗做一系统综述，分析此种治疗方式的安全性及近远期疗效。

应用各种不同的化疗方案联合同步放疗治疗食管癌，许多临床研究显示了很有希望的结果。

自2000年以来，至少又有5个评价术前放化疗价值的随机对照研究结果发表（表1，2）［4-8］。

2008年发表的中国肿瘤临床897中国肿瘤临床2010年第37卷第15期CALGB9781研究将食管癌患者随机分为单纯手术组及术前同步放化疗组，化疗在放疗的第1、5周同步进行，化疗方案采用顺铂100mg/m 2，氟尿嘧啶（5-FU ）1000mg/m 2/天连用4天，放疗剂量50.4Gy ，1.8Gy 每次。

有56例患者入组（综合治疗组30例，单纯手术组26例），结果显示，综合治疗组和单纯手术组的中位生存期分别为4.48年和1.79年（P =0.002）［8］，提示术前同步放化疗可以显著延长食管癌患者的长期生存。

另有几个研究，应用不同的放化疗方案，虽然发现术前应用放化疗可以延长生存期，却没能达到统计学显著水平［4，6，7］。

表1食管癌术前放化疗的随机对照研究方案Table 1Randomized controlled studies of pre-operative concurrent chemo-radiotherapy for esophageal carcinoma 表2食管癌术前放化疗的随机对照研究结果Table 2Results of randomized controlled study of pre-operative concurrent chemo-radiotherapy for esophagealcarcinoma 2003年的一篇meta-分析［9］，通过1116例患者的资料分析发现，应用术前放化疗的3年生存风险比数比（OR ）为0.66（P =0.016）。

当放化疗同时给予时，生存率的提高较续贯放化疗更为显著［9］。

术后死亡率（OR=1.72，P =0.07）及总的治疗相关死亡率（OR=1.63，P =0.053）在综合治疗组有增高的趋势［9］。

另一篇meta 分析［10］包括了1209例患者，和单纯手术相比术前放化疗组总的死亡风险为0.81（P =0.002），相当于提高了2年生存率绝对数13%。

鳞癌（HR ：0.84，P =0.04）和腺癌（HR=0.75，P =0.02）都有相似的提高。

值得注意的是，诱导放化疗后的病理反应情况与患者的预后明显相关。

在Urba 等［4］的研究中，达病理完全缓解（CR ）者其中位生存期为49.7个月，而未达CR 者的中位生存期仅为12个月（P =0.01）。

常规顺铂加5-FU 联合放疗方案仅能取得21%左右的病理CR 率［9］，为了提高同步放化疗的治疗效果，人们研究了顺铂加伊立替康和顺铂加紫杉醇联合放疗方案，结果两个方案联合同步放疗分别仅有15%和16%的病理CR 率，未超过顺铂加5-FU 联合放疗方案［11］。

在常规铂类联合5-FU 方案中加入紫杉醇也没有明显提高疗效，反而增加了治疗相关不良反应［12］。

预测和早期判断放化疗的疗效具有重要的意义，对放化疗敏感的肿瘤行诱导治疗后再手术切除，而对放化疗抗拒的肿瘤不必再耽搁手术治疗的时间及承担不必要的不良反应。

如何早期精确评价诱导放化疗的疗效存在很多问题，应用内窥镜、活检及腔内超声评价最后病理反应的准确性分别为47%、47%和50%［13］。

FDG-PET 功能显像也不能可靠地作为预测和评价术后远期疗效的指标［14-16］。

前述各种临床检查指标都不能满意地预测诱导治疗后的疗效，根据肿瘤的生物标记物判断肿瘤对放化疗的反应或许更为有效。

文献报道，肿瘤组织中Ki67［17］、REG I-α［18］、COX-2［19］、NF-κB ［20］等的表达水平有可能与食管癌诱导放化疗后的病理完全缓解相关。