甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南20110310
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。
本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。
甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。
分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。
然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。
本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。
通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。
本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。
二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。
体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。
实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。
影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。
对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。
分化型甲状腺癌诊治指南
《分化型甲状腺癌诊治指南》解读∙发布日期：2012-06-28∙出处：∙作者：天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科高明郑向前魏松锋∙对应指南：分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。
回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。
这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。
但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。
因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。
我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。
我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。
（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）编写说明近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。
有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。
在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。
由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
Ｃ
Ｂ Ｂ
２＿４对部分临床颈部中央区淋巴结转移（ｃＮｌａ）的ＤＴＣ患者，行择区性颈淋巴结清扫术
２—５
Ｃ
Ａ
舶６
７
８
Ｃ
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Ｆ Ａ
厶｝Ｌ ９
０●２
３
１清甲治疗前低碘饮食（＜５０斗ｇ／ｄ）至少１～２周，避免应用含碘造影３１Ｊ和药物（如胺碘酮等） Ｉ清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导
Ｉ
Ａ●Ｂ
Ｂ
４ ５
Ａ Ａ
１－２ １＿３
１４不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估巾使用ｆｎ：Ｌ清降钙素（Ｃｔ）检测
１－５
Ｆ●Ａ
Ｃ
１＿６超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关
１＿７
１—８
Ａ
Ｅ Ａ Ｂ
１＿９
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２ ３
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万方数据
７８２
女性Ｉ）ｒ１１ｃ患者在”１ Ｉ治疗后６～１２个月内避免妊娠
Ｃ
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５ ６
７ ８
ＤＴＣ患者术后应及时给予ＴＳＨ抑制治疗 ＤＴＣ术后‘ＦＳＨ抑制治疗首选Ｌ—Ｌ １５服制剂 基于ＤＴＣ患者的肿瘤复发危险度和ＴＳＨ抑制治疗的副作ＪＬ｝ｊ风险，设直ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制治疗的个体化目标 ＴＳＨ抑制治疗的Ｌ—Ｔ。剂量需根据ＴＳＨ抑制闩标调整．存在个体差异 Ｌ—Ｌ的起始剂量阕患者年龄和伴发疾病情况而异。Ｌ—Ｔ。应“｛清晨空腹顿服
刘志民
廖二元
田嘉禾
张德恒
超
母义明
光
屈婉莹
严
童南伟 张永学
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。
虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。
问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。
下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner 综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
问题5. 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。
研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。
问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。
对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。
颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
• 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结 构特点
触诊与甲状腺超声检查比较
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；
超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节
超声检查在甲状腺结节评估中的 作用
• 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 • 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关 • 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术 在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其 临床价值有待进一步研究
问题3. 甲状腺结节的评估要点
• 良恶性甲状腺结节的临床处理不同 • 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。 • 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
推荐1-1：
• 甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
问题4. 甲状腺结节的临床表现
病因及分类
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤
囊肿
炎症性结节
问题1. 甲状腺结节的定义
• 甲状腺结节是指甲状腺细 胞在局部异常生长所引起 的散在病变 • 虽能触及、但在超声检查 中未能证实的“结节”， 不能诊断为甲状腺结节 • 体检未能触及、而在影像 学检查偶然发现的结节称 作“甲状腺意外结节”
• 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
• 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 • 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状
• 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
下述病史和体格检查结果是
甲状腺癌的危险因素
• ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； • ②全身放射治疗史； • ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或 多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息 肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； • ④男性； • ⑤结节生长迅速； • ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； • ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； • ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； • ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南
・临床指南・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 2006年,美国甲状腺学会(AT A)制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南,简介如下。
1 甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。
超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开,骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性;声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。
通常来讲,仅需对直径>1c m的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1c m 的结节进行评估。
对直径>1c m的应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。
如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。
功能性结节极少为恶性,因此无需对这类结节做细胞学评估。
如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检(F NA)的精确度。
即使TSH 升高,也建议行F NA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。
血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,在未经刺激的情况下,血清降钙素>100pg/m l,则提示可能存在甲状腺髓样癌。
F NA是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。
传统上,F NA活检结果可分为:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。
无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活组织检查。
2023年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)
性可能性（TI-RADS分级）。甲状腺结节通过用手触诊的检出率为３％~７％，高分辨率超声的检出率可 高达20％ ~76％。其中，８％~16％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对于超声检查发现的<5mm甲状 腺结节，绝大部分不需要干预，不需要超声引导下的细针穿刺活检（FNAB），目前存在过度诊断、过度 治疗的可能。
等质量证据）
甲状年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。 • 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬
度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴 别的补充手段。
超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）
02
甲状腺结节诊治指南
甲状腺结节的评估与筛查
• ➤推荐1：评估甲状腺结节的 最主要目的是鉴别其良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
甲状腺结节的评估与筛查
• 恶性肿瘤筛查的三项原则: • (１) 明确证实患者处于癌症危险， • (２) 证实通过筛查可以发现早期癌症， • (３) 早期诊断可以改善癌症的预后，即减
甲状腺结节的实验室检查
• ➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲 状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证
• （3）过度治疗：高频彩超发现的甲状腺结节，尤其是有恶性倾向的甲状腺结节，很多病人担心，甲状
腺癌会出现转移，影响治疗效果，甚至<5mm的结节就进行穿刺活检，紧接着进行手术或者消融治疗，原 本可以进行密切观察的甲状腺结节，进行了一系列的操作或手术，实际是浪费医疗资源，让病人承担经济 损失和身体伤害，有过度治疗嫌疑。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)解读PPT课件
对于可疑恶性结节，进行超声引导下细针穿刺活检，获取病理诊断结果，明确结节性质。
03
治疗方案选择与实施
手术切除范围及术式选择依据
切除范围
根据甲状腺结节的大小、位置、良恶性等因素，选择甲状腺部分切除、甲状腺全切除或 近全切除等术式。
术式选择依据
对于良性结节，一般选择甲状腺部分切除术；对于恶性结节，则需根据肿瘤分期、淋巴 结转移情况等因素，选择甲状腺全切除或近全切除术。
医生应积极与患者沟通，了解患 者的需求和疑虑，为患者提供更 加详细、个性化的诊疗建议，增 强患者对医生的信任感和治疗依
从性。
倡导患者参与决策
医生应鼓励患者参与诊疗决策， 让患者了解不同治疗方案的优缺 点和风险，与患者共同制定最合 适的治疗方案，提高患者的满意
度和治疗效果。
THANKS
强调多学科协作
指南强调了多学科协作在甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治中的重要性，包括内分泌科、外科、放射科、核医学科等 多个学科的共同参与。
推广新技术应用
指南积极推广新技术在甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治中的应用，如超声引导下细针穿刺活检、分子 诊断等，提高了诊断的准确性和治疗的个性化。
未来发展趋势预测
调整策略
根据患者的甲状腺功能、年龄、合并症等因 素，调整药物剂量，使TSH水平维持在正常 范围内。同时，需定期监测甲状腺功能，及 时调整治疗方案。
并发症预防与处理措施
并发症预防
术前充分评估患者情况，选择合适的手术方 式和切除范围；术后密切观察患者病情变化 ，及时处理可能出现的并发症。
处理措施
对于术后出血、感染等并发症，需及时采取 相应治疗措施，如止血、抗感染治疗等；对 于甲状旁腺功能减退等并发症，需补充钙剂 和维生素D等进行治疗。同时，需加强患者
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甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。
流行病学研究显示,生活在非缺碘地区的人群中,有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。
1996年,美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南,在过去的十年间,又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。
为此,ATA指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则制定了新版临床指南。
一、甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。
有些可触及病变并没有相应的影像学异常,而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。
不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。
通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1 cm的结节进行评估。
发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。
一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。
声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。
当甲状腺结节的直径>1 cm时,应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。
如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。
功能性结节极少为恶性,因此,无需对这类结节作细胞学评估。
如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,该检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。
即便TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。
血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。
在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。
FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。
传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。
无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。
一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。
甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。
应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。
如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。
即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%,这部分患者虽少,但不可忽视。
良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。
结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。
二、分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为:1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。
2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。
3. 对肿瘤进行精确分期。
4. 便于在术后适当时机行131I放疗。
5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。
6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。
经标准病理学检查可知,有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累,即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。
术后超声检查可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结,手术方案也会因此而改变。
对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要,然而,与其他肿瘤不同,存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。
转移灶对131I放疗敏感,因此,即便存在转移灶,也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。
甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。
保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。
如有下列情况,建议行甲状腺近全或全切除术:①肿瘤直径>1 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远端转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。
年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。
有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移,其他型肿瘤患者的转移率则较低。
行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。
因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。
对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术,以确保完整切除病灶,并为131I放疗做好准备。
三、美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期甲状腺癌的术后分期可用于：①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后;②指导术后辅助治疗,包括131I放疗和TSH抑制治疗,以减少患者的复发率和死亡率;③确定随访的时间和频率,对高危患者进行更密集的随访;④有助于患者与其医师更好地交流。
AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤,也包括甲状腺癌,因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表 1)。
这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素,最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。
表 1. 分化型甲状腺癌的TNM分期系统定义T1 肿瘤直径≤2 cmT2 原发肿瘤直径为24 cmT3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外N0 无淋巴结转移N1a 肿瘤转移至VI 区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结]N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NX 术中未评估淋巴结M0 无远处转移灶M1 有远处转移灶MX 未评估远处转移灶分期患者年龄<45岁患者年龄≥45岁Ⅰ期任何T、N和M0 T1,N0,M0Ⅱ期任何T、N和M1 T2,N0,M0Ⅲ期T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0; T3,N1a,M0ⅣA期T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0; T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0ⅣB期T4b,任何N,M0ⅣC期任何T,任何N,M1注:经AJCC许可使用,原引于AJCC癌症分期手册第六版(2002年)四、分化型甲状腺癌的长期随访对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。
随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。
要评估患者预后并确定治疗方案,就要按复发危险程度将患者分为3个水平:低危患者:在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被切除,肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。
如果使用131I,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时,甲状腺床外无131I摄取。
中危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织,或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。
高危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。
在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中,同时具备下列所有条件者即为无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)(图1)。
检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性,特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。
停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后,该检测的敏感度最高。
在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。
当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时,诊断性RxWBS是最有用的随访方法。
在放射性碘治疗后,RxWBS的敏感性有所降低,因此,临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。
颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。
有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时,颈部超声已可检出转移灶。
当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。
有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率,但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。
与TSH水平较高(≥1 mU/L)时相比,持续抑制TSH(≤0.05 mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。
在多变量分析中,TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。
而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,而TSH抑制程度则不是。
如在随访期间发现肿瘤转移灶,131I治疗通常无济于事。
对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤,建议选用手术治疗加辅助治疗[131I和(或)体外照射放疗(EBRT)]。
患者的转归决定于,是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能,以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。
当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时,需行气管切除术或咽部食管切除术。
对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗,给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。
对有窒息或咯血症状的患者,可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。
尽管131I治疗对许多患者有显著疗效,但尚未确定其最佳治疗剂量。
131I治疗的方法有3种:①经验性固定剂量治疗;②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量;③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭),或确实需要rhTSH刺激的患者,则应采用剂量滴定法。