分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径
《分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径专家共识》要点
《分化型甲状腺癌术后131Ｉ治疗临床路径专家共识》要点一、分化型甲状腺癌（DTC）术后131I治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断（指出院诊断）为肿瘤术后核素治疗，第二诊断为甲状腺恶性肿瘤，已行甲状腺全切或近全切除术、且符合以下条件之一者：（1）DTC初始术后伴有甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处转移。
（2）肿瘤未能完全切除，术中见肿瘤残留。
（3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。
（4）残留甲状腺组织已被完全去除的DTC患者，如131I显像未发现转移灶，但甲状腺球蛋白（Tg）水平异常升高；或Tg抗体（TgAb）持续异常升高。
（5）DTC术后出现无法手术切除的局部复发（或转移）灶或远处转移灶，且病灶具备摄131I功能。
（6）低危DTC，为便于长期随访及监测肿瘤复发，且患者有意愿者。
（7）甲状腺大部切除术后，患者不愿或不宜再次手术。
（二）诊断依据参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，《131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）》，《临床诊疗指南：核医学分册》，《临床技术操作规范：核医学分册》，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南［美国甲状腺协会（ATA）］，2015版》制定。
1. 术后病理学诊断为DTC，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺癌滤泡状（FTC）。
2. 甲状腺癌术后复发或转移，并经细胞学或131I显像证实。
3. 血清Tg水平异常增高，或TgAb持续异常升高。
4. 甲状腺癌为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。
（三）选择治疗方案的依据参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，《131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）》，《临床诊疗指南：核医学分册》，《临床技术操作规范：核医学分册》，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（ATA，2015版）》制定，且患者的全身状况较好，无131I治疗禁忌证，并签署知情同意书。
1. 131I治疗适应证。
（1）DTC131I清除甲状腺残留组织（简称清甲）治疗。
131I治疗分化型甲状腺癌
131I治疗分化型甲状腺癌一、131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌和混合型甲癌（含有乳头状癌和滤泡癌的成分）。
DTC术后残留的甲状腺组织具有摄取131I的功能，所以能用131I进行内照射去除。
用131I 去除DTC术后残留甲状腺组织的意义为：消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；残留甲状腺组织完全去除后，由于TSH升高，有利于通过测定Tg水平和131I 显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗DTC转移灶；给予去除剂量131I后进行的全身显像，常可发现诊断剂量131I显像未能显示的DTC病灶，这对制定病人随访和治疗方案有重要意义。
（一）适应证：所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄131I率大于1%，甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。
（二）禁忌证：妊娠和哺乳患者；术后创口未愈合者；WBC在3.0×109/L以下的患者；肝、肾功能严重损害的患者。
（三）治疗方法：1．病人准备：(1)停止服用甲状腺片或L–T4 4~6周。
或停服甲状腺片（或T4）后，改服T3 3周，然后停用T3 2周。
(2)忌碘4周。
(3)测定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA；测定甲状腺摄131I率和甲状腺显像，摄X光胸片，心电图、肝肾功能检测。
2．去除治疗(1)去除剂量：常规给予131I 3.7GBq(100mCi)。
如在去除前已发现有功能性转移灶，则131I剂量可达5.55~7.40GBq (150~200mCi)。
如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少去除剂量，以减轻服用131I后引起的局部反应。
(2)服用去除剂量131I后5~7天行全身显像，有可能发现诊断剂量131I 显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。
(3)经去除治疗后的患者，应常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内TSH的分泌，进而达到抑制DTC细胞生长的作用。
临床护理路径在甲状腺癌术后行131I治疗患者中的应用
临床护理路径在甲状腺癌术后行131I治疗患者中的应用张晨【期刊名称】《中西医结合护理（中英文）》【年(卷),期】2017(003)009【摘要】目的探讨临床护理路径在甲状腺癌行131I治疗患者中的应用效果。
方法选取2016年1月—12月住院的120例甲状腺癌行131I治疗的患者为研究对象,随机分为干预组和对照组,各60例。
对照组实施传统护理模式,干预组实施临床护理路径。
观察2组患者对疾病基本知识和放射防护知识的掌握情况,及护理满意度。
结果干预组患者对疾病基本知识和放射防护知识的掌握情况均优于对照组（P 〈0.01）。
干预组患者对护理工作的总满意度高于对照组（P〈0.05）。
结论临床护理路径在甲状腺癌行131I治疗的患者中的应用效果良好,能够提高患者对健康知识的掌握和对护理工作的满意度。
【总页数】3页(P133-135)【作者】张晨【作者单位】南京医科大学第一附属医院核医学科,江苏南京210029【正文语种】中文【中图分类】R473.73【相关文献】1.临床护理路径在甲状腺癌术后大剂量131I治疗患者护理中的应用 [J], 胡伟玲;任倩;谢理成;袁兴卫;杨攀2.人文关怀在甲状腺癌术后行131碘治疗患者中的临床效果 [J], 王静3.临床护理路径在甲状腺癌术后行131I治疗患者中的应用 [J], 张晨4.图文式临床护理路径用于甲状腺癌术后大剂量131I治疗中的效果观察 [J], 施海燕;张晨;;5.SPECT/CT融合显像技术在分化型甲状腺癌患者进行甲状腺切除术和131I治疗中的应用价值 [J], 贺传章因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
131I+TSH_抑制治疗对分化型甲状腺癌术后患者甲状腺功能、免疫功能及复发转移的影响
㊃07㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1㊃论著㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2024.01.016131I+T S H抑制治疗对分化型甲状腺癌术后患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响*薛媛,石昊ә,张杰,李二乐,拓明祥陕西省延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,陕西延安716000摘要:目的研究分化型甲状腺癌(D T C)术后采用131I+促甲状腺激素(T S H)抑制治疗的临床疗效及对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响㊂方法回顾性选取2018年1月至2019年12月于该院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象,根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂观察两组清除残余甲状腺组织(清甲)的效果,以及甲状腺功能指标[游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁游离甲状腺素(F T4)㊁促甲状腺激素(T S H)及甲状腺球蛋白(T g)]㊁甲状腺抗体指标[促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)㊁抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)]水平和免疫功能指标(C D3+㊁C D4+㊁C D8+T淋巴细胞细胞亚群比例)变化㊂随访统计两组术后1㊁3年复发和转移情况㊂结果观察组完全清除率为72.5%,明显高于对照组的52.6%,差异有统计学意义(P<0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高(P<0.05),T S H和T g水平明显降低(P<0.05);治疗后,观察组F T3㊁F T4㊁T S H水平与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例较治疗前明显降低,C D3+㊁C D4+比例较治疗前明显升高,且观察组水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂观察组术后1㊁3年复发率分别为0㊁7.5%,转移率分别为2.5%㊁10.0%;对照组术后1㊁3年复发率分别为14.4%㊁22.8%,转移率分别为15.8%㊁28.1%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂结论131I+T S H抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H㊁T g水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂关键词:131I;促甲状腺激素;抑制治疗;分化型甲状腺癌;甲状腺功能;免疫功能;复发;转移中图法分类号:R736.1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)01-0070-05E f f e c t s o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y o n p o s t o p e r a t i v e t h y r o i d f u n c t i o n,i m m u n e f u n c t i o n,r e c u r r e n c ea n d m e t a s t a s i s i n p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r*X U E Y u a n,S H I H a oә,Z HA N G J i e,L I E r l e,T U O M i n g x i a n gD e p a r t m e n t o f O t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,Y a n'a n M u n i c i p a l P e o p l e'sH o s p i t a l,Y a n'a n,S h a a n x i716000,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a c y o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y a f t e r s u r g e r y i n t h e p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r(D T C)a n d i t s e f f e c t s o n t h e t h y r o i d f u n c t i o n,i mm u n e f u n c-t i o n,r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s.M e t h o d s A t o t a l o f97p a t i e n t s w i t h D T C r e c e i v i n g t h e t r e a t m e n t i n t h i s h o s-p i t a l f r o m J a n u a r y2018t o D e c e m b e r2019w e r e r e t r o s p e c t i v e l y s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u p(57 c a s e s,a d o p t i n g t h e T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y)a n d o b s e r v a t i o n g r o u p(40c a s e s,c o m b i n i n g131I t r e a t m e n t o n t h e b a s i s o f c o n t r o l g r o u p)a c c o r d i n g t o d i f f e r e n t p o s t o p e r a t i v e t r e a t m e n t p l a n s.T h e c l i n i c a l e f f e c t o f r e s i d u a l t h y-r o i d c l e a r a n c e,l e v e l s o f t h y r o i d f u n c t i o n i n d e x e s[f r e e t r i i o d o t h y r o n i n e(F T3),f r e e t h y r o x i n e(F T4),t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e(T S H)a n d t h y r o g l o b u l i n(T g)],t h y r o i d a n t i b o d y i n d e x e s[t h y r o t r o p i n r e c e p t o r a n t i-b o d y(T R A b),a n t i-t h y r o g l o b u l i n a n t i b o d i e s(T g A b),t h y r o i d p e r o x i d a s e a n t i b o d y(T P O A b)]a n d i mm u n e f u n c t i o n i n d e x e s[C D3+,C D4+,C D8+T l y m p h o c y t e s u b s e t s r a t i o]w e r e o b s e r v e d i n t h e t w o g r o u p s.T h e r e-c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s i n p o s t o p e r a t i v e1,3y e a r s i n t h e t w o g r o u p s w e r e f o l l o w e d u p a n d s t a t i s t i c a l l y a n a-l y z e d.R e s u l t s T h e c o m p l e t e c l e a r a n c e r a t e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s72.5%,w h i c h w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n52.6%i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).A f t e r t r e a t-*基金项目:陕西省重点研发计划项目(2021S F-264)㊂作者简介:薛媛,女,主治医师,主要从事耳鼻咽喉头颈外科诊疗研究㊂ә通信作者,E-m a i l:s i12657@126.c o m㊂m e n t,t h e F T3a n d F T4l e v e l s i n t h e t w o g r o u p s i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e T S H a n d T g l e v e l s d e-c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y;T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e i n F T3,F T4a n d T S H l e v e l s b e t w e e n t h e o b s e r v a-t i o n g r o u p a n d t h e c o n t r o l g r o u p(P>0.05),b u t t h e T g l e v e l i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p w i t h s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e(P<0.05).A f t e r t r e a t m e n t,t h e l e v e l s o f T R A b, T g A b,T P O A b a n d t h e p r o p o r t i o n o f C D8+i n t h e t w o g r o u p s d e c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e p r o p o r t i o n s o f C D3+a n d C D4i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y c o m p a r e d w i t h b e f o r e t r e a t m e n t,m o r e o v e r t h e l e v e l s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e b e t t e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n p o s t o p e r a t i v e1a n d3y e a r s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e0a n d7.5%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e2.5%a n d10.0%r e s p e c t i v e l y.T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n t h e c o n t r o l g r o u p w e r e14.4% a n d22.8%,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e15.8%a n d28.1%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n T h e131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y c o u l d i m p r o v e t h e e f f i c a c y o f c l e a r i n g n a i l,r e d u c e T S H a n d T g l e v e l s,m a i n t a i n t h e t h y r o i d f u n c t i o n a n d i m p r o v e t h e i mm u n e f u n c t i o n o f t h e p a t i e n t s,i n h i b i t t h e t u m o r r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s,a n d i n c r e a s e t h e p r o g n o s i s a n d s u r v i v a l o f t h e p a t i e n t s.K e y w o r d s:131I;t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e;i n h i b i t i o n t h e r a p y;d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a r c i n o m a; t h y r o i d f u n c t i o n;i mm u n e f u n c t i o n;r e l a p s e; m e t a s t a s i s分化型甲状腺癌(D T C)占全部甲状腺癌的95%以上,以甲状腺乳头状癌和滤泡状癌最为多见[1-2]㊂手术仍是D T C治疗的首选方法,但术中切除甲状腺会引起甲状腺激素分泌减少,并且甲状腺外组织受到侵犯时,手术难以完全切除病灶,残余甲状腺组织会增加术后复发㊁转移风险[3-4]㊂因此,促甲状腺激素(T S H)抑制治疗是D T C术后重要的一环,而131I治疗能有效清除残余甲状腺组织,是治疗D T C术后远处转移灶的一种补充性方案,对提高临床治疗效果㊁改善患者预后具有重要作用[5]㊂目前D T C术后采用131I+T S H抑制治疗已取得了良好的临床疗效,但有学者对131I清除D T C术后残余甲状腺组织(简称 清甲 )的效果及其在中低危D T C治疗中的应用效果存在质疑㊂另一方面,机体免疫功能与肿瘤的发生关系密切,研究发现大部分甲状腺癌患者存在着免疫功能低下的情况[6]㊂因此,本研究探讨了D T C术后采用131I+T S H抑制治疗的临床效果及其对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响,旨在为D T C临床治疗提供理论参考㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2018年1月至2019年12月于本院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象㊂其中男36例,女61例;年龄25~73岁,平均(52.5ʃ8.6)岁;病理类型:甲状腺乳头状癌74例,甲状腺滤泡状癌23例;美国癌症联合会/国际抗癌联盟(A J C C/U I C C)分期:Ⅰ~Ⅱ期41例,Ⅲ~Ⅳ期56例;手术方式:全切66例,次全切31例㊂纳入标准:年龄>18岁;根据‘甲状腺癌诊疗规范(2018年版)“[7]进行甲状腺全切/次全切除术;术后病理结果确诊为D T C;术后接受放射性131I和(或)T S H抑制治疗;无手术及131I治疗禁忌证;临床资料完整㊂排除标准:合并重要脏器功能障碍㊁其他恶性肿瘤㊁感染性疾病㊁血液系统疾病及自身免疫性疾病;近半年内有免疫抑制剂类药物㊁糖皮质激素㊁雌激素等服用史;患有精神㊁认知障碍性疾病;处于孕产期或哺乳期;治疗依存性差或因甲状腺功能亢进停药未完成治疗;既往颈部手术史㊁放疗史㊁碘药物治疗史;手术造成甲状旁腺损伤;再次入院复发;临床资料不完整㊂根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂两组患者性别㊁年龄㊁病例类型㊁A J C C/U I C分期及手术方式等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1㊂本院伦理委员会审批通过本研究(审批号:K Y005)㊂1.2方法入组所有患者均接受甲状腺全切/次全切除术㊂对照组术后接受T S H抑制治疗,所用药物为左甲状腺素钠片[国药准字J20160065,默克制药(江苏)有限公司],空腹服用,每日剂量75~150μg/d,控制血清T S H水平在标准范围内㊂T S H抑制标准[8]:Ⅰ期控制水平ɤ0.10~0.30m U/L,Ⅱ~Ⅲ期控制水平为0.05~0.10m U/L,Ⅳ期控制水平< 0.05m U/L㊂治疗4~6周复查血清T S H水平,每6个月复查甲状腺功能,调整用药剂量,若出现甲状腺功能亢进立即停药,根据医嘱调整治疗方案㊂观察组术后1个月予以131I治疗,首次治疗剂量70~100 m C i,经颈部C T及多普勒超声检查无残余甲状腺组织则判定为清甲成功,并经131I全身扫描证实无颈部浓聚灶及转移灶,再进行下一步治疗㊂T S H抑制治㊃17㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1疗方法㊁剂量同对照组㊂131I治疗前2~4周停用甲状旁腺素制剂,禁用含碘药物/食物及碘造影剂,要求甲状腺球蛋白(T g)>30n g/m L,完善血常规㊁甲状腺功能九项㊁肝肾功能及胸部C T㊁颈部超声㊁甲状腺摄碘率等检查㊂治疗后6个月复查,判断是否再次进行131I 治疗㊂1.3观察指标(1)清甲效果比较㊂治疗完成后所有患者均进行131I全身扫描,评价清甲效果㊂完全清除:残留甲状腺组织完全消失,血清T g水平正常;不完全清除:残留少量甲状腺组织或甲状腺组织缩小,血清T g水平正常或降低;无改变:残留甲状腺组织无改变,血清T g水平无变化或升高㊂(2)甲状腺功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月抽取患者清晨空静脉血标本,采用全自动免疫荧光分析仪检测两组血清游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁血清游离甲状腺素(F T4)㊁T S H及T g水平㊂(3)免疫功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月后采集患者清晨静脉血标本,采用化学发光法检测两组患者促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)等甲状腺抗体指标水平变化;采用流式细胞仪检测两组C D3+㊁C D4+㊁C D8+T 淋巴细胞亚群百分比㊂(4)术后随访㊂术后对所有患者均进行随访调查,时间截至2022年12月,随访期间通过彩色多普勒超声㊁颈部超声㊁T g检测及131I全身扫描等结果,观察记录两组术后1㊁3年复发及转移情况㊂复发/转移率=复发/转移的例数ː每组总例数ˑ100%㊂表1两组D T C患者一般资料比较组别n年龄(xʃs,岁)性别(男/女,n/n)A J C C/U I C分期(Ⅰ~Ⅱ期/Ⅲ~Ⅳ期,n/n)病理类型(乳头状癌/滤泡状癌,n/n)手术方式(全切/次全切,n/n)对照组5753.2ʃ9.725/3223/3443/1441/16观察组4051.5ʃ11.211/2918/2231/925/15 t/χ20.7972.6950.2080.0550.961 P0.4280.1010.6480.8140.3271.4统计学处理采用S P S S25.0统计软件进行数据处理和分析㊂计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以xʃs表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t 检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组清甲效果比较观察组完全清除29例(72.5%),不完全清除11例(27.5%);对照组完全清除30例(52.6%),不完全清除27例(47.4%)㊂观察组清甲效果优于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.894,P=0.048)㊂2.2两组甲状腺功能比较治疗前,两组甲状腺功能各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高,T S H和T g水平明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,观察组治疗后F T3㊁F T4㊁T S H水平优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.3两组甲状腺抗体指标和T淋巴细胞亚群比较治疗前,两组各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例明显降低,C D3+㊁C D4+比例明显升高,且观察组以上指标水平优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表2治疗前后两组甲状腺功能比较(xʃs)组别n时间F T3(p g/m L)F T4(n g/d L)T S H(μI U/m L)T g/(n g/m L)观察组40治疗前2.15ʃ0.320.62ʃ0.131.14ʃ0.2543.81ʃ11.42治疗后3.52ʃ0.64*1.05ʃ0.16*0.18ʃ0.03*15.75ʃ3.47*#对照组57治疗前2.13ʃ0.280.60ʃ0.111.12ʃ0.2643.69ʃ12.37治疗后3.43ʃ0.61*0.94ʃ0.14*0.23ʃ0.05*16.11ʃ3.64*注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05㊂2.4两组复发㊁转移情况比较随访期间,观察组共计复发3例,转移4例(包括颈部淋巴转移1例㊁远处转移3例);对照组共计复发13例,转移16例(包括颈部淋巴转移9例㊁远处转移7例)㊂观察组术后1㊁3㊃27㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1年复发率㊁转移率低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂表3 治疗前后两组患者甲状腺抗体指标和T 淋巴细胞亚群比较(x ʃs )组别n时间甲状腺抗体指标(m I U /L)T R A bT gA b T P O A bT 淋巴细胞亚群(%)C D 3+C D 4+C D 8+观察组40治疗前85.52ʃ23.13426.13ʃ186.55524.07ʃ203.1152.12ʃ6.4328.14ʃ3.9837.64ʃ5.48治疗后49.23ʃ18.15*#229.39ʃ130.45*#337.08ʃ165.25*#68.25ʃ7.88*#43.26ʃ4.54*#26.67ʃ3.25*#对照组57治疗前85.47ʃ22.76425.96ʃ184.01523.98ʃ197.6952.16ʃ6.3728.17ʃ4.0337.57ʃ5.52治疗后54.78ʃ20.51*237.24ʃ133.06*354.27ʃ163.60*60.43ʃ7.41*37.16ʃ4.11*31.29ʃ3.43*注:与治疗前比较,*P <0.05;与对照组比较,#P <0.05㊂表4 两组术后1㊁3年复发及转移情况比较[n (%)]组别n复发率术后1年术后3年转移率术后1年术后3年对照组578(14.4)13(22.8)9(15.8)16(28.1)观察组400(0.0)3(7.5)1(2.5)4(10.0)χ25.2943.9984.4894.689P0.0210.0450.0340.0303 讨 论目前采用手术切除治疗D T C 的患者预后相对良好,但术中切除甲状腺易引起甲状腺激素分泌不足,术后T S H 水平升高增强甲状腺滤泡上皮细胞活性,一定程度上促进D T C 细胞生长,增加癌变风险[4]㊂现阶段,131I 和T S H 抑制治疗作为D T C 术后辅助治疗方法已获得临床认可,研究证实降低T S H 水平能够抑制甲状腺肿瘤生长,降低复发率㊁转移率[8-9]㊂循证医学证据也表明,术后T S H 水平<2mU /L 的D T C 患者较>2m U /L 患者相关病死率和复发率降低[10]㊂131I 释放的β射线可被甲状腺特异性摄取并聚集在甲状腺组织内,有利于杀灭残余甲状腺癌组织及隐匿微小病灶,对甲状腺内隐匿灶㊁颈部转移灶及纵隔淋巴结转移灶等也能有效清除,降低复发的风险[11-12]㊂但部分学者对131I 治疗是否会影响T S H 水平仍存争议㊂本研究发现,治疗后观察组清甲效果明显优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能达到更好的清甲清灶 目的,提高临床疗效㊂对甲状腺功能的观察发现,治疗后两组F T 3㊁F T 4水平明显升高,T S H 和T g 水平明显降低,观察组T g 水平优于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05),两组F T 3㊁F T 4㊁T S H 水平比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂F T 3和F T 4是重要的甲状腺功能指标,二者高表达及T S H 水平下降多考虑为甲状腺功能亢进[13]㊂本研究表明,131I +T S H 抑制治疗能够有效发挥清甲和T S H 抑制作用,缩小肿瘤病灶,减少病灶转移,维持甲状腺激素在相对合理水平,降低对甲状旁腺的损伤㊂研究报道,D T C 术后血清T g 水平降低,一旦出现再次升高往往预示着有复发或转移灶出现[14]㊂本研究发现,治疗后观察组T g 水平明显降低,考虑与131I 清甲作用有关,其通过抑制T g 分泌来降低其表达,改善患者甲状腺功能㊂另一方面,研究表明,机体免疫功能降低时免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用减弱,会促进肿瘤的发生[15]㊂甲状腺癌的发生与机体免疫功能低下有关[6]㊂本研究发现,治疗后两组T 淋巴细胞亚群C D 3+㊁C D 4+比例较治疗前明显升高,C D 8+比例明显降低,观察组以上指标优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能够有效抑制T S H 分泌,131I 清除病灶和残余甲状腺组织,降低了肿瘤复发㊁转移风险,有利于病情缓解及机体免疫功能的恢复㊂研究表明,当甲状腺滤泡细胞发生损伤时,D T C 病理改变会促使机体产生T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b ,因而血清中T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平升高,机体免疫功能改变[16]㊂本研究发现,治疗后两组血清T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平均降低,观察组优于对照组,可见131I +T S H 抑制治疗能够通过降低T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b 水平,改善患者免疫功能,考虑T S H 抑制治疗减少了外源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应,可改善患者免疫功能,131I 联合T S H 抑制治疗对改善机体免疫状态具有促进作用㊂术后观察随访发现,观察组复发率㊁转移率明显低于对照组,说明131I +T S H 抑制治疗能更有效降低D T C 术后复发㊁转移风险,提升患者预后㊂本研究对131I 治疗D T C 的清甲效果及对甲状腺功能的影响进行验证,证实131I +T S H 抑制治疗是安全有效的,不仅能提高临床清甲效果,还能更好地维持甲状腺正常生理功能,改善患者免疫功能,提升患者预后,为临床治疗提供了参考,值得临床推广㊂综上所述,131I +T S H 抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H ㊁T g 水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂㊃37㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1参考文献[1]S C H L UM B E R G E R M,L E B O U L L E U X S.C u r r e n t p r a c-t i c e 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分化型甲状腺癌气管切开后行131I治疗的临床护理体会
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2019 年 第 6 卷第 64 期2019 Vol.6 No.6486分化型甲状腺癌气管切开后行131I 治疗的临床护理体会陈海霞，王桂丽*，张顺利，武 静，李明亮（内蒙古医科大学附属人民医院，内蒙古 呼和浩特 010020）【摘要】目的 探讨分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer ，DTC ）气管切开患者行131I 治疗时的有效护理措施。
方法 对38例因DTC 侵犯或压迫气管，行甲状腺全切并气管切开术后，带有气管套管，在服131I 治疗时采取以下护理措施，包括：服药前评估，服药前心理护理，服药前宣教，隔离期护理，气管套管的护理，辐射防护，出院指导及随访等护理措施。
结果 对38例气管切开患者按照严格规范的护理要求进行护理，均顺利完成131I 治疗，无一例发生并发症，并增加了患者的舒适度，同时也消除了患者对疾病的恐惧心理。
结论 气管切开后，气道开放，行131I 治疗很容易发生并发症，非常有必要进行护理干预，从而采取系统规范的临床护理，不仅减少并发症的发生，也可增强战胜疾病的信心，促进患者早日康复。
【关键词】分化型甲状腺癌；气管切开；131I 治疗；护理体会【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.64.86.02甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中分化型甲状腺癌（DTC ）最常见，据统计女性发病率大于男性的3倍[1]，约占全部甲状腺肿瘤的90%。
一般规范治疗，手术切除+131I 治疗+甲状腺激素（TSH ）抑制治疗预后良好，其20年生存率可达90%以上。
但是，肿瘤一旦侵犯喉气管，则可能造成气道梗阻或咯血等症状而危及生命[2]，行手术切除时必须将侵犯气管处一并切除，气管切开，此时患者气道开放行131I 治疗更容易发生并发症，因此需加强基础护理，尤其是呼吸道的护理，减少并发症的发生。
131I治疗分化型甲状腺癌转移灶临床疗效分析
给予 １ 周 的利尿药治疗 。治疗前 １ 周到治疗结束 后 １ 周给予患
者碳酸锂治疗 。治疗前对所有患者进行血 常规 、 肝 肾功能 、 胸部 Ｃ Ｔ 、 Ｘ线胸 片、 甲状腺 Ｂ超 、 常规测定 Ｔ Ｓ Ｈ、 Ｆ Ｔ ３ 、 ￣ Ｔ ４ 、 Ｔ Ｇ， 要求血 Ｔ Ｓ Ｈ值＞ ５ ０ Ｉ ｕ ／ Ｌ ， 从而提高肿瘤转移灶对 １ ３ １ Ｉ 的摄取 能力 ， 并 对残 留的甲状腺进行显像 。 １ ． ２ ． ２ 治疗方法 从开始给予 １ ３ １ Ｉ 治疗的前 ２ ｄ到服用 １ ３ １ Ｉ 的
的治疗方案 ， 从而提高治疗 效果。 方法 选取在该 院进 行治疗 的甲状腺 癌患者 ７ ３ 例， 所有患者均 被确诊为分 化型 甲状 腺 癌患者 ， 并 均有转移灶 ， 根据患者 的甲状腺癌的转移部位 不同给予患者 口服不 同剂量的 １ ３ １ Ｉ 进行治疗 ， 治疗 ４ — ６个月 后
对 其临床疗效进行评价 。结果 经过多次 １ ３ １ Ｉ 治疗 后 ， ７ ３例分化型 甲状腺癌转 移患者 中治愈 ４ ３例 （ ５ ８ ． ９ １ ％） ， 有效 ２ ２例 （ ３ ０ ． １ ３ ％） ， 无效 ８例（ １ ０ ． ９ ６ ％） ， 总有效率为 ８ ９ ． ０ ４ ％， 不 良反应少无需 治疗 即可 自动消失。结论 口服 １ ３ １ Ｉ 治疗分化型甲状 腺 癌转移灶具有显著 的临床疗效 ， 治疗时 间短 ， 并且不 良反应 少 ， 可有效 改善患者 的生活质量 ， 故 值得在 临床 上推广 与应
次 口服 ５ ． ５ ５ ～ ７ ． ４ ０ Ｇ Ｂ ｑ的 １ ３ １ Ｉ ， 累积剂量 为 ２ ５ ． ９ ０ ～ ３ ３ ． ３ ０ Ｇ Ｂ ｑ ； 肺 转移 患者每次 口服 ５ ． ５ ５ Ｇ Ｂ ｑ的 １ ３ １ Ｉ ，累积剂量为 １ ２ ． ９ ５ ～ ２ ０ ． ３ ５ Ｇ Ｂ ｑ 。转移灶的治疗 每次之 间的时 间间隔为 ３个月 。 并 联系治疗 ３ 个疗程 。随访 ， 治疗结束 ４ ～ ６ 个 月后对患者进行 １ ３ １ Ｉ 全 身扫 描检查及血 甲状腺球蛋 白水平 的测定 。
健康教育路径在分化型甲状腺癌术后患者131I治疗中的应用研究
健康教育路径在分化型甲状腺癌术后患者131I治疗中的应用研究作者：陈晓侠范益军王安玲等来源：《护理实践与研究》 2018年第11期陈晓侠范益军王安玲王艳秋【摘要】目的探讨健康教育路径在分化型甲状腺癌术后患者大剂量核素131I治疗中的应用效果。
方法选取2017年2—11月在我院核素治疗病房接受131I治疗的分化型甲状腺癌（DTC）术后患者180例作为研究对象，采用随机数表法将其等分为对照组和试验组，对照组实施传统健康教育模式，试验组实施健康教育路径。
比较两组患者的焦虑程度、治疗依从性及总体满意度。
结果试验组患者的焦虑改善程度、治疗依从性、总体满意度等方面均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论实施健康教育路径可改善患者的心理状态，提高其治疗依从性和对护理工作满意度，值得临床应用推广。
【关键词】健康教育路径；甲状腺癌；131I治疗doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.11.040甲状腺癌是内分泌系统常见恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）占80%以上。
国内外许多学者均认为对DTC采用“手术+131I治疗+甲状腺激素抑制”是最好的综合治疗方案。
DTC术后残留的甲状腺组织仍具有摄取131I的能力，利用131I释放出的β射线将其完全去除，可显著降低DTC复发率和转移率［1］。
健康教育路径是将临床护理路径的理论和实施方法应用于患者的健康教育中［2］。
相关研究表明，应用临床护理路径对患者进行健康教育，可使健康教育工作更加规范化、系统化，显著提高护理教育质量［3］。
我院采用健康教育路径对DTC术后接受大剂量131I治疗的患者进行系统化的宣教和指导，取得较好效果，现报道如下。
作者单位：214063无锡市江苏省原子医学研究所附属江原医院陈晓侠：女，本科，副主任护师，护理部主任1资料与方法1.1一般资料选取2017年2—11月在我院核素治疗病房接受131I治疗的DTC术后患者180例作为研究对象。
甲状腺癌临床路径
甲状腺癌临床路径（2011 年版）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）合用对象。
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10 ：C73）行甲状腺癌根治手术（ICD-9-CM-3 ：伴）。
（二）诊断依照。
依据《临床诊断指南 - 一般外科分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社，第 1 版）、《甲状腺外科》（人民卫生第一版社，第 1 版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生第一版社，第 7 版）。
1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音沙哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋奉承。
2.影像学检查：主要依赖超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断， CT、 MR及 SPECT等可供给参照；3.血清降钙素测定对初期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。
4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。
（三）选择治疗方案的依照。
依据《临床诊断指南 - 一般外科分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社，第 1 版）、《甲状腺外科》（人民卫生第一版社，第 1 版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生第一版社，第 7 版）。
1.以手术治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。
2.手术治疗 : 关于不一样病理种类的甲状腺癌应采纳不一样的手术方式。
（1）乳头状癌、滤泡状癌：甲状腺次全切除（即病灶侧甲状腺叶全切除，对侧甲状腺叶次全切除，峡部全切除）或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除；确立两侧腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋奉承切除术。
颈淋奉承肿大并证明为甲状腺癌转移的患者，应进行包含颈部淋奉承打扫术在内的甲状腺癌结合根治手术。
病灶相当宽泛累及两侧腺体并转移至两侧颈部淋奉承，原发病灶与转移灶互相交融粘连应作全甲状腺切除+两侧颈淋奉承打扫术。
（2）髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则应作全甲状腺切除。
（四）标准住院日为 7-14 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断一定切合 ICD-10:C73 甲状腺癌的疾病编码。
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分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径
（2016年版）
一、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南2010版》
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：
1.甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤＞1cm；（2）肿瘤≤1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移；
(5) 脉管瘤拴；（5）远处转移。
2.甲状腺滤泡状癌。
3.部分甲状腺髓样癌清甲治疗。
（二）诊断依据。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版），根据《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
1.再次手术治疗：根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析，确定是否再次手术。
2.131I治疗
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），且符合以下一项或以上者可行131I治疗
（1）癌灶大于1cm。
（2）癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）。
（3）有淋巴结转移。
（4）有远处转移。
(5) 有脉管瘤拴。
3.TSH抑制治疗
DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂，DTC复发危险度为高中危的TSH应控制
在0.1μIu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生存，则可进行甲状腺激素替代治疗。
（四）临床路径标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码, 行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状腺癌（DTC）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能全项、血糖、血脂。
（3）血清甲状腺功能全项（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb 等）。
（4）甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。
（5）131I治疗后4-10天之间进行治疗后的131I全身显像。
（6）胸部CT平扫。
（7）心电图。
（8）育龄妇女疑怀孕者应行孕检。
2.选择性的检查项目：
（1）甲状腺131I摄取率。
（2）血清TPOAb、PTH。
电解质、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等
（3）心脏彩超
（4）有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行131I全身扫描外，强烈推荐治疗后行131I SPECT或SPECT/CT 断层显像。
（5）疑有骨转移的患者需行骨扫描
（6）唾液腺显像。
（7）肺功能。
（8）甲状腺扫描。
（9）骨密度测定。
（10）131I治疗前131I全身显像。
3.酌情行并发症的相关检查。
4．合并其他疾病的相关检查
（七）治疗用药。
1.口服碘[131I]化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病情而定，如有其他情况（如残留甲状腺过多、年龄较小等），则酌情调整给药剂量。
2．DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。
3.激素类药物使用：强的松、地塞米松等。
4.升白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗。
（八）出院标准。
症状好转，病情改善。
（九）变异及原因分析。
1.经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶，根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。
3.服用131I后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。
二、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天。