医保岗位职责

医保岗位工作职责

1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。

2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。

4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。

5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。

6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。

7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。。

8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。

9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。篇二：医疗保险办公室岗位职责医疗保险办公室岗位职责

（一）医疗保险办公室主任职责

1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作。

2、经常深入临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员提供政策咨询服务，及时妥善解决政策运行中出现的问题。

3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核，及时纠正或查处违规行为，维护参保人员的利益。

4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，主动上门征求意见、建议，并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，供院长决策参考。

5、随时做好参保人数的清理、核对工作，及时、准确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用。

6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。

7、协助参保病人办理转诊转院手续，做好异地转入病人的联系、接待、报销工作。

8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。

9、做好科室内部的教育和管理工作，认真组织落实医院各项规章制度，做好职工思想和道德教育，团结同志一道工作，起好表率作用。

（二）医疗保险办公室结算员职责

1、在科室主任管理下，承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医

疗费用结算、本院职工医疗费用的审核、报销工作。

2、熟悉各类保险政策、用药目录和结算、报销业务，及时、准确地为参保病员结算、报

销费用。

3、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件，做好证件及费用的报销登记工作。

4、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作，妥善保管病人的报销凭证，真实、准确地为医疗保险管理机构提供报销依据。

5、全心全意为医保病人及职工服务，做到诚实守信、语言文明、态度和蔼、解释耐心，让病人及职工满意。

6、按规定时间和要求向医疗保险管理机构保送门诊、住院病人月报表，协调医疗保险管

理机构对医院的经费拨付催收业务，并及时与财务部核对帐目，做到帐帐相符。

7、做好与保险机构、参保病员及科际间的协调工作，随时收集相关意见或建议，不断

总结，改进服务工作，为病员提供便捷、优质的结算、报销服务。篇三：医保办公室工

作职责

医保办公室工作职责

一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险

条例》及本区域医保规定，时刻牢记：以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。

二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知

精神。

三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清

单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。

四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情

况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。

五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每

日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。

六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每

月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。

七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员

八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。

医保及新农合人员在我院就医结报政策

一、城镇职工基本医疗

（一）住院结报：

1、起报线：500元，第二次住院起报线减半：250元；

2、结报比例：

3、一次性住院超过90天的，以90天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：

参保病人门诊起报标准840元，发生医疗费累计840元以内，可报20%，超过840元至1.5万元部分，在即可报45%，退休可报50%，70周岁以上人员可报55%；1.5元万以上部分，

以上人员均可报70% （三）特殊病种门诊结报：

二、城镇居民基本医疗

（一）住院结报：

1、起报线：800元，第二次住院起报线为：500元；

2、结报比例：

3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：

成年人、未成年人普通门诊首次参保结报10%，连续参保结报20%。

（三）意外伤害门诊结报：

未成年人意外伤害门诊医疗费用超过50元以支付80%，最高支付额以5000元为限。

（四）特殊病种门诊结报：

成年人特殊病种门诊结报：50%；

未成年人特殊病种门诊结报：60%。

三、新型渔农村合作医疗

（一）住院结报

1、起报线：1000元，第二次住院起报线减半：500元；

2、结报比例：

3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：

我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。

（三）特殊病种门诊结报：

1、起报线：1000元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线；

2、一次性特殊病种结算周期不超过90天。篇四：医保科工作职责及工作制度

1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作。

2、经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。

4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的执行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。

5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。

5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。

6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。

7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协调、处理参保、参合人员的各种问题。

8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。

9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解决。

10、完成院长、分管副院长布置的临时工作。

1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。

2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。

3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。

4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。

5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。

6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。

7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。

8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。

9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。

10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。

11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。

12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。

13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。

医保科工作制度

1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。

5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。

11、本制度由合作医疗办负责监督、检查、落实。篇五：医保专职管理人员岗位职责

医疗保险专职管理人员工作职责

1、负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。

2、负责制定详实的医保政策培训计划，组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训。

3、对药店工作人员提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定的有权向主管领导报告，并进行相应处理。

4、负责接受并配合医保中心的定期和不定期检查

5、及时反馈各种信息。

6、负责门店每季度考核与工作总结分析。

7、完成领导交办的各项任务。