肠外营养合理应用
胃肠外营养在外科临床应用的合理性分析
３１１ Ｔ Ｎ 用 时 问及 适 应 症 ． Ｐ使 ．
Ｔ Ｎ 间 最 短 的 为 ３ ｄ 最 长 的 为 １ 。 中 ２ 例 患 者 Ｔ Ｎ Ｐ时 ， ５ｄ其 ｌ Ｐ 使用 时 间小 于５ ｄ ，而预 计Ｔ Ｎ 间 小 于 ５ｄ 好 是Ｔ Ｎ的禁 忌 症 之 一 Ｐ时 恰 Ｐ 。 这 其 中 大多 数 患 者 原 则上 并 不 必要 使 用 营 养 支持 ， 术 前 营养 状 若 况 良好 ，估 计 在 术后 ７ ｄ 内能 够 恢 复饮 食 的患 者 术 后 常 规 给 予 以 营 养 支持 并 无 益 处 ； 多 数 患者 在 手 术 完成 当天 仍 处 于 高 应激 状 大 态 时 即 进 行 肠 外 营 养 支 持 ， 能 会 导 致 机 体 代 谢 紊 乱 ； 肠 道 功 可 在 能 已 经恢 复 后仍 旧采 用Ｔ Ｎ，未 能及 时过 渡 为 肠 内 营养 支 持或 流 Ｐ 质 、 流 质 饮 食 ， 肠 道 功 能 恢 复 不 利 ， 易 产 生 额 外 的 住 院 费 半 对 且
中随 机抽 取 １０ 份 进 行 筛 选 ，其 中有 １３ 使 用全 肠 外 营养 的病 ２０ ０份 例 ，Ｐ Ｔ Ｎ的使 用 率 达 到 ８ ８ 在 这 １３ 行 Ｔ Ｎ的 患者 中 ， 性 ６ ． ％。 ５ ０例 Ｐ 男 ５
例， 女性３ 例 ， ８ 其中年龄最小的２岁 ， ５ 最大８岁 ， ７ 平均年龄６ ． 。 ９３ 岁
．
８．
Ｔ ０ＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｏｃｏ ｅ ， ０１ Ｎｏ １ Ｅ， ｔｂ ｒ ２ ２， ． ０
肠外营养 临床应用指南
肠外营养临床应用指南肠外营养，又称人工肠内营养，是指通过补充蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、微量元素等营养物质的方式，维持或改善病人的营养状态。
在临床上，肠外营养广泛应用于各种原因导致的消化系统功能障碍或不良营养状态的患者，如肠梗阻、重症肠道疾病、重症创伤、癌症、慢性肾脏病等。
本文将就肠外营养的临床应用进行探讨，为临床医生提供指导。
一、适应症1. 肠功能障碍：包括严重胃肠道手术后、急性胰腺炎、高位瘘管等导致的胃肠功能减退或停顿。
2. 消化不良：包括慢性肠梗阻、功能性胃肠疾病、严重吸收不良等。
3. 高代谢状态：包括创伤、感染、癌症、烧伤等高蛋白质分解或高代谢状态的疾病。
4. 营养不良：包括由于疾病导致的严重体重下降、蛋白质、维生素、微量元素缺乏等情况。
二、肠外营养的种类1. 全肠外营养：通常是指通过静脉输注肠外膳食，以满足病人的全面营养需求。
2. 部分肠外营养：可以是通过口服、胃管或肠造口进行部分肠道吸收，同时通过静脉输注一部分的膳食，达到病人的全面营养支持。
三、肠外营养的应用原则1. 根据患者的具体情况选择合适的肠外营养方案，包括配方的营养成分比例、输注速率等。
2. 定期评估患者的营养状态和病情变化，及时调整肠外营养方案。
3. 注意维持肠道功能和预防感染，避免并发症的发生。
4. 严格控制血糖、电解质及其他代谢物的水平，避免发生代谢性并发症。
四、肠外营养的监测与评估1. 监测体重、血液生化指标、血气分析、电解质水平等，评估肠外营养的效果。
2. 进行定期的病情评估和营养评估，及时调整营养支持方案。
3. 注意观察可能出现的并发症，如感染、反流、肠道梗阻等。
五、肠外营养的禁忌症1. 肠道功能正常，能够通过口服膳食摄入足够营养的患者。
2. 肠道穿孔或有活动性出血的患者。
3. 肝功能不全、不能代谢脂肪的患者。
4. 严重心血管疾病、休克、脑病的患者。
综上所述，肠外营养在临床上是一种重要的营养支持方式，能够有效改善病人的营养状态，提高治疗效果。
医院肠道外营养药物合理使用制度
医院肠道外营养药物合理使用制度肠道外营养药物合理使用制度随着医学水平的不断提高，肠道外营养药物逐渐被广泛应用于各种疾病的治疗中。
但是，由于其使用存在一定的安全风险和费用负担，需要医院制定完善的肠道外营养药物合理使用制度，确保药物的安全有效使用，避免药物滥用和浪费，保障患者的健康权益和医院的利益。
本文将针对肠道外营养药物的合理使用制度进行探讨。
一、肠道外营养药物的定义和适应症肠道外营养药物是指通过经口或经肠来摄入的营养物质，是供给机体必需的营养素的膳食补充剂。
它们包括各种营养素，如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等，还包括必需的氨基酸和脂肪酸。
肠道外营养药物适用于一些不能通过口腔或肠道摄入足够营养的患者，如极度消瘦的癌症患者、脑卒中患者、胃肠疾病患者、手术后患者、危重症患者等。
它们能够维持机体生命活动并促进康复，避免营养不良和脏器功能损害。
二、肠道外营养药物合理使用制度的建立1. 严格执行国家法律法规，以药品管理为中心。
所有的营养药品必须在药库进行统一管理，按照质量标准和储存要求进行储存和管理。
每一个营养药品的采购和使用都必须经过相关部门的审批和记录，以避免流通渠道不清和药品交叉感染等安全问题。
2. 工作流程规范化。
医疗机构应建立科学、规范的临床实践流程，明确各环节的工作程序和职责分工。
临床医生应审慎选择营养药品及其用量，并严格按照医学指南和治疗方案进行使用。
护士应根据医嘱、患者情况和营养药品的特性进行合理的配制和给药。
药师应对营养药品的配制、质量检测、储存等进行监管，并对患者和医生提供咨询和指导。
3. 营养药品的质量和安全控制。
医院需对所有采购的营养药品执行质量检测、药品效价、有效期和储存条件等质量控制措施。
针对自行选购和非法携带营养药品的情况，应加强宣传教育和监管力度，杜绝不合法的药品进入医院。
此外，应制定并实施营养药品使用的不良反应监测和报告制度，及时收集和报告不良反应数据，完善药品的安全性监测和评价。
肠外营养应用原则
肠外营养应用原则肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质以满足身体的营养需求。
这种方法通常用于无法口服或消化吸收不良的患者，如重症病人、手术后患者、胃肠道疾病患者等。
那么，在应用肠外营养时，有哪些原则需要遵循呢？首先，应该根据患者的具体情况制定营养方案。
这包括患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素。
对于不同的患者，其营养需求也会有所不同。
例如，对于手术后的患者，需要更多的蛋白质来促进伤口愈合；而对于肝病患者，则需要限制蛋白质的摄入量，以减轻肝脏的负担。
其次，应该选择适当的营养成分。
肠外营养液通常包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等成分。
在选择时，需要考虑到患者的肝肾功能、胰岛素抵抗等因素。
例如，对于肝功能受损的患者，应该选择低蛋白、高碳水化合物的肠外营养液；而对于胰岛素抵抗的患者，则需要选择低碳水化合物、高脂肪的肠外营养液。
第三，应该注意肠外营养的输注速度。
输注速度过快会导致血糖升高、电解质紊乱等不良反应。
因此，在输注时应该根据患者的情况和营养方案来调整输注速度。
对于新生儿和儿童患者，应该特别注意输注速度，以避免发生不良反应。
第四，应该定期监测患者的营养状况和生化指标。
这包括血糖、电解质、肝功能、肾功能等指标。
通过定期监测，可以及时调整营养方案，避免发生不良反应和营养不良。
最后，应该注意肠外营养液的无菌操作和贮存。
在制备和输注肠外营养液时，应该采取严格的无菌操作措施，避免细菌污染和感染。
在贮存时，应该注意温度和时间的控制，避免营养成分的降解和细菌滋生。
总之，应用肠外营养时需要遵循科学的原则和规范操作，以确保患者能够获得足够的营养支持，并减少不良反应和并发症的发生。
长期肠外营养的合理应用与并发症防治
长期肠外营养的合理应用与并发症防治长期肠外营养主要指肠外营养实施时间大于3个月，主要针对于肠功能衰竭的病患。
临床上将肠功能衰竭划分为三型，其中，1型为自限性肠功能衰竭，主要以外科手术后肠功能异常为主，经过短期的补液，及时纠正水、电解质紊乱，能够自行改善，没有不良反应的发生；2型属于危重症肠功能衰竭，病患存在较为严重的代谢紊乱，容易诱发败血症等，需要通过多学科相互协作、营养支持，才能逐渐恢复健康；3型是慢性肠功能衰竭，因病患的病情较为平稳，可以自理，甚至可以胜任某项工作，但是自身肠功能障碍无法逆转，没有接受外科手术治疗，其肠功能难以恢复，需要通过肠外营养，保持体内营养需求，例如短肠综合征、高流量肠瘘等，长期肠外营养支持主要以3型肠功能衰竭为主。
那么如何合理应用长期肠外营养与防治并发症的发生呢？请展开以下阅读。
1.静脉通路的选取与维护长期肠外营养需要建立与维护适当的静脉通路，在静脉置管之前，医护工作者需全面考量病患既往是否存在静脉置管史、病理体位、静脉条件与解剖走向等，从而做出正确选择。
一般情况下，静脉通路主要包括周围静脉置管、中心静脉置管两种类型。
其中，周围静脉置管在临床上较为多见，安全性高，操作简便，但是对于输注液体的类型有一定要求。
在肠外肠内营养学分会指南中强调，超过66%的病患周围静脉可以耐受短期常规能量和氨基酸密度的肠外营养配方全合一溶液，时间通常为10-14日左右。
针对计划长肠外营养时间超出14日或者周围静脉输注时引发3次静脉炎，考量为药物所致者，建议利用中心静脉这一路径。
而通常情况下，中心静脉路径主要包括经皮穿刺颈内、外静脉置管、经锁骨上下区域穿刺锁骨下静脉置管等方式。
其中，经锁骨上路径与经股静脉途径不便于护理干预，容易诱发感染并发症，因此，此种情况下不建议运用长期肠外营养支持。
隐藏模式输液需要反复穿刺病患的皮肤，如若长期接受肠外营养支持，应向病患以及病患家属说明情况。
2.长期肠外营养并发症以及防治方法2.1非感染性并发症以及防治方法机械性并发症主要以导管头端异位、导管折断、导管脱出为主，此类并发症主要是置管操作不当导致的。
肠外营养用药管理办法
肠外营养用药管理办法
肠外营养液是由碳水化合物，脂肪乳剂，氨基酸，维生素，电解质，及微量元素等各种营养成分，按比例混合于特定的配液袋中。
肠外营养液的配置要求较高，规范、合理的配置技术对于提高肠外营养液的质量具有重要意义，为促进我院合理使用胃肠外营养药品，根据医院实际情况，特制订本制度。
一、肠外营养药物的使用
1.肠外营养(PN)包括氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、磷等。
2.临床应用肠外营养液，需有确切适应症时才能使用。
应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
3.临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照临床肠道内和肠道外营养操作指南。
二、肠外营养药物的配置
肠外营养药物的配置应按照规范的操作要求进行配置，具体参照药品说明书配置要求和规定。
三、肠外营养药物的使用
1.加强对肠外营养药物合理应用规范化的培训和学习。
2.加强处方点评和病历医嘱点评。
严查胃肠外营养用药非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。
对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理措施。
3.药学部门要加强和临床医护人员沟通，重点关注肠外营养液的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
肠外营养注射剂配置与合理使用
ESPEN推荐应用“营养风险筛查” 营养风险筛查的内容
推荐使营养风险筛查(NRS 2002) >营养状况受损评分(0-3分)
作为判断患者是否需要
营养支持的工具
>疾病严重程度评分(0-3分)
肠外营养禁忌症
①肠道功能正常，能获得足量营养的; ②计需PN支持少于5d的; ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期; ④预计发生 PN并发症的风险大于其可能带来的益处的; ⑤需急诊手术者，术前不宜强求PN; ⑥临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养注射剂的组成
葡萄糖
氨基酸
脂肪乳
电解质
多种微量元素
维生素
水
药理营养素:谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等，
药物:胰岛素、H2受体阻滞剂:西咪替丁、雷尼替丁等
三小营养素
电解质: 钾、钠、钙、氯、镁、磷 微量元素:铁、碘、锌、硒、氟 铜、钼、铬、锰(9种) 维生素:水溶性2种(维生素B、C) 脂溶性4种(维生素A、D、E、K)
肠外营养配制的稳定性
稳定性是指各种物质维持在一定浓度范围内不降解，而相容性 是指在一定时间内(包装、运输、储存和输注过程)物质间无相 互作用。 肠外营养混合液成分复杂，因此必须考虑在混合及储存过程中， 各营养成分的稳定性相比单一制剂的稳定性可能有所下降，实 际营养供给量可能不足，甚至不同营养成分之间可能发生配伍 禁忌，危害患者生命健康。
27.2
UK 普外科 肾内 17~44 95.1
30.0
UK
炎性肠病神总经计/平3均0~50
86.7 95.7
11.3 18.7
营养风险 (%)
29.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及管理规定肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。
一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病：1、消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
3、广泛小肠切除后的短肠综合征。
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
5、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破感冒、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法使用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7～10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能施行营养支持者。
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：肠外营养药：氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药：有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺等；4、使用上述二类药物时，在病历中应有使用理由的记录。
不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家属的知情赞成并签字。
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肠外营养的处方设计
复方氨基酸分类及其区别： ➢平衡型（营养型）氨基酸输液制剂 •成人型：
18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V •儿童型：小儿型18AA-I, 18AA-II ➢治疗型氨基酸输液制剂 •治疗型肝病用氨基酸制剂 ：3AA,6AA,7AA,8AA •治疗型肾病用氨基酸制剂 ：18AA-N ,9AA •用于创伤的氨基酸制剂：18-B
肠外营养液。
肠外营养的处方设计
各营养物质需求量
肠外营养的处方设计
外科病人能量和蛋白质需要量
肠外营养的处方设计
慢性肝病、肝移植肠病人非蛋白能量和蛋白质需要量
肠外营养的处方设计
氨基酸： 1、肠外营养的唯一氮源。 2、健康成人蛋白质需求量为0.6~1.5g/Kg/d，
围手术期患者提高为1.5~2.0g/Kg/d，尤其是手术创伤大 的患者蛋白质需求量更高。 3、热氮比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。 4、分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸、芳香氨基酸和支链 氨基酸。
• 目前常用的营养筛查工具包括： • 主观全面评定（SGA）、 • 微型营养评定（MNA）（注:适用于老年患者/社区人群）、 • 营养不良通用筛查工具（MUST）（注:适用于社区）、 • 营养风险筛查（NRS-2002）（注:适用于住院患者）。
老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会.2013.
肠外营养的 合理应用
2017-9-16
内容
定义及分类 适应症、禁忌症、并发症 肠外营养的处方设计 特殊病人的个体化配方原则 常见问题 注意事项
定义及分类
• 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素， 包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、 维生素、电解质及微量元素。
• 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。 • 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养
因
负电位从而影响了
素
脂肪乳剂的稳定性
。
电解质及 微量元素
Na+≥100mmol/L K + >50mmol/L时 将导致脂肪乳剂丧 失稳定性； Ca2+≥1.7mmol/L Mg2+≥3.4mmol/L 时可引起脂肪乳立 即产生沉淀。
肠外营养的处方设计
特殊病人的个体化配方原则
营养风险筛查与评估方法
肠外营养禁忌症
胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能 者
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
肠外营养并发症
肠外营养并发症
肠外营养的处方设计
• 肠外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解 质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓 度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养 素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可加入到混合液中。
6、对肝功能不良病人，选用中/长链脂肪乳剂(1:1)。 7、ω-3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小 板聚集等功能。 8、一般主张采用双能源系统。
肠外营养的处方设计
脂
肪
乳 剂
pH值
颗
粒
的
稳 定 性
当pH值小于5.0时 ，脂肪乳剂颗粒将 发生聚集、变色，
影
这是由于pH值下降
响
减小了颗粒表面的
肠外营养的处方设计
脂肪乳剂： 1、高能物质，20-30%的非蛋白热量，应激状态可达50%。 2、颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症。 3、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳
剂为非蛋白能源时，可发生酮症。 4、价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 5、最大用量为2g/Kg/d。
林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营养.2011.18(4):162-163.
状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠 外营养（TPN）长期健康生存。
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育 的第一人，载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养适应症
强适应症 中适应症
1.胃肠道1梗.大阻手术创伤和复合性外弱伤适（应5症-7天内胃肠 2.胃肠道道吸无收法功利能用障者碍于手术后48小时内开始） 345恢6....大中严严复剂重重重者量度营的无23456放急养分须.....中肠肠妊需化性不解P度瘘道娠接N疗胰良代1下2期）应炎剧受后腺伴谢..营肝，间激性吐大或炎胃状养脏消状疾或手接肠态良、化态病神术受功（好小道经或骨能5的肠功-性强7髓障病等天能拒烈移碍人脏内1食化植（0于器胃天疗病3轻移肠-内的5人度植道天可中应后无可恢度激功复营或能养创尚不伤未情恢况复 法利用者良）（大手术前7-10天开始）
肠外营养的处方设计
• 数等
信息。 • 第二步：根据第一步所得信息计算出各营养素的需求量。 • 第三步：应用肠外营养液并对患者血糖、血脂、电解质、
氮平衡等指标进行监测。 • 第四步：根据以上监测结果并结合病情变化对各营养素含
量进行调整。 • 第五步：重复第三步和第四步，最后得到符合临床需要的
营养风险筛查与评估方法
• 2008年中华医学会肠外肠内营养指南推荐NRS-2002作为住 院患者营养风险筛查工具，NRS-2002评分≥3表示存在营 养风险，＜3则无营养风险。
• NRS-2002内容包括3各方面： • ①营养状况受损评分(0~3分)； • ②疾病的严重程度评分(0~3分)； • ③年龄评分(≥70岁者，加1分)，总分为0~7分。
7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻
临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007.
不需 营养支持
营养评估
需营养支持
有
胃肠功能
无
口服营养补充、 肠内营养
肠外营养
营养风险筛查与评估方法
• 营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住 院费用、成本-效益比以及生活质量等临床结局密切相关。