肠外营养液的合理使用
肠外营养规范
肠外营养规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN 时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
肠外营养规范标准
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
肠外营养液的合理配制
TPN的处方组成
TPN处方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等 成分，可根据病情需要加入胰岛素，通常情况TPN的处方总量为1.5L-2.5L。 葡萄糖：最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，供能1g=4kcal。 脂肪：TPN中重要的营养物质，与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用 率， 供能1g=9kcal。 氨基酸：为TPN的氮源，目前多用复方氨基酸，提供生理性蛋白质营养，它 由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成。
处方规范性要求
氨基酸：需要量0.8-1.2g/kg.d，单独输注氨基酸时，外源性氮被作为能量消 耗掉，起不到促进蛋白合成的作用，氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基 酸能为机体所充分利用。 临床应用中最佳的热氮比为150：1，而6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g 氮质，例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10，则需静脉 滴注氨基酸的量是10*6.25=62.5g。
处方规范性要求
正常-中度营养不良 中度应激
高代谢应激 烧伤面积 ＞ 40％
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
20-25
0.6-1.0
150:1
25-30
1.0-1.5
120:1
30-35
1.5-2.0
90-120:1
35-40
2.0-2.5
90-120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值（热氮比）
处方规范性要求
TPN处方规范化设计的基本要求： 25%MgSO4：分子式MgSO4·7H2O，分子量24+32+16*4+7*（2+16）=246，一 支（10ml） 25%MgSO4含MgSO4 2.5g，含Mg2+ 2.5/246*24=0.24g，即 0.24/24*1000=10mmol，因Mg+＜3.4mmol/L，故1L液体中25%MgSO4不能超过 3.4/10=0.34支，取0.3支(3ml)。 10%葡萄糖酸钙：分子式C12H22CaO14·H2O，分子量 12*12+22+20+16*14+2+16=448，一支（10ml） 10%葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙 1g，含Ca2+ 1/448*40=0.09g，即0.09/40*1000=2.25mmol，因说明书规定Ca2+＜ 1.7mmol/L，1L液体中10%葡萄糖酸钙不能超过1.7/2.25=0.76支，取0.5支(5ml)。
全肠外营养护理操作注意事项
全肠外营养护理操作注意事项
1.前期準備：在操作前需要深入了解患者的病情、肠道状态、输液配
方等相关信息，严格根据医嘱进行操作。
2.配置液体：配置液体时必须使用无菌器具、无菌环境，防止交叉感染。
在搅拌和输注时，应注意搅拌和输注液体的温度及速度，以避免造成
过快的冷却事件而影响药物稳定性。
3.管路处置：输液管路应定期更换、清洗，防止细菌滋生与感染的风险。
每次操作时，要检查输液袋及输液管路是否完好、无泄漏等安全问题。
4.日常注意事项：在注入与输注补液合适的钾镁、电解质等可溶液体时，输入可以调配适量辅助药物。
同时，应密切监测患者的生命体征、水
平等变化，及时采取必要的处理和护理措施。
5.监测营养成分：全肠外营养需满足患者一天所需的全部营养物质，
如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐等。
在实施全肠外营养过程中，
应严格监测血糖、肝酶、电解质等内容，避免出现耐药性、营养过载或代
谢性异常等不良后果。
6.营养教育：在全肠外营养护理操作中，需要对患者及家属进行营养
知识的教育，使其能够正确认识营养的重要性，以及能够在日常饮食上进
行合理的营养搭配，尽可能地减少手术后的病痛和身体的不适。
总之，全肠外营养护理给患者带来了极大的帮助，使其能够慢慢恢复
健康。
而且，全肠外营养护理操作时，我们需要非常专业地操作才行，要
非常谨慎小心，保证患者安全。
肠外营养药物使用规范
**县医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养用药管理办法
肠外营养用药管理办法
肠外营养液是由碳水化合物，脂肪乳剂，氨基酸，维生素，电解质，及微量元素等各种营养成分，按比例混合于特定的配液袋中。
肠外营养液的配置要求较高，规范、合理的配置技术对于提高肠外营养液的质量具有重要意义，为促进我院合理使用胃肠外营养药品，根据医院实际情况，特制订本制度。
一、肠外营养药物的使用
1.肠外营养(PN)包括氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、磷等。
2.临床应用肠外营养液，需有确切适应症时才能使用。
应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
3.临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照临床肠道内和肠道外营养操作指南。
二、肠外营养药物的配置
肠外营养药物的配置应按照规范的操作要求进行配置，具体参照药品说明书配置要求和规定。
三、肠外营养药物的使用
1.加强对肠外营养药物合理应用规范化的培训和学习。
2.加强处方点评和病历医嘱点评。
严查胃肠外营养用药非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。
对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理措施。
3.药学部门要加强和临床医护人员沟通，重点关注肠外营养液的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
肠外营养临床合理使用与医嘱审核
3.氨基酸用量不够
2.氨基酸溶液具有缓冲和调节pH值的作用，氨基酸用量过小 氨基酸的缓冲能力减弱，脂肪乳易破乳。 脂肪乳剂pH值≈8， pH小于5时易破乳。
葡萄糖溶液pH值≈ 3.5~5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合。
4.磷制剂缺乏
是人体含量较多的元素之一 是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分
以磷脂形式参与细胞膜的合成
二价阳离子（钙、镁）浓度＜5-8mmol/L
钙、磷沉淀
无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予 建议使用有机磷。如甘油磷酸钠
5.渗透压
外周静脉输注总渗透压<900mOsm/L 中心静脉输注可承受总渗透压>2000mOsm/L 渗透压估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，电 解质，维生素产生）
审核要点
热氮比 100~150:1
糖脂比
1~ 2：1 一价阳离子：＜150mmol/L 二价阳离子：＜8mmol/L
阳离子浓度
葡萄糖浓度
＜25%
配伍
不建议添加与营养无关的治疗性药物
常用脂肪乳制剂
药品名称 20%中/长链脂肪乳注射液 （C8-24） 20%中/长链脂肪乳注射液 （C8-24） 20%中/长链脂肪乳注射液 （C6-24） 20%脂肪乳注射液（C14-24） 30%脂肪乳注射液（C14-24） w-3鱼油脂肪乳注射液 规格 250ml：25g（大豆油）：25g （中链甘油三酸脂） 250ml：25g（大豆油）：25g （中链甘油三酸脂） 250ml：25g（大豆油）：25g （中链甘油三酸脂） 250ml：50g（大豆油） 250ml：75g（大豆油） 100ml：10g（精制鱼油） 含热量 （千卡） 477 477
488
肠外营养液的合理使用医学PPT
肠外营养液根据其成分和用途可 分为完全肠外营养液和部分肠外 营养液。
肠外营养液的适应症
无法进食或摄入不足
由于疾病或创伤导致无法进食或摄入 不足，不能满足机体正常代谢需求的 患者。
高代谢状态
如严重感染、创伤、烧伤等导致的高 代谢状态，需要额外补充营养物质的 患者。
消化吸收障碍
如消化道瘘、短肠综合征等导致的消 化吸收障碍，无法通过正常饮食满足 营养需求的患者。
危重病人由于疾病或创伤导致消化系 统功能受损，无法通过正常饮食满足 营养需求，肠外营养液成为重要的营 养支持手段。
在危重病人的治疗过程中，应根据病 人的具体情况制定个性化的肠外营养 液配方，并密切监测营养指标和病情 变化，及时调整治疗方案。
肠外营养液能够提供足够的热量、蛋 白质、维生素和矿物质，有助于维持 病人的生命体征和器官功能。
肠外营养液的剂量与速度
剂量
根据患者的体重、身高、年龄和病情 等因素，计算每日所需的能量和营养 成分，制定个性化的肠外营养液配方 。
速度
根据患者的代谢状况和耐受能力，调 整肠外营养液的输注速度，以避免不 良反应和并发症的发生。
肠外营养液的个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的肠外营养液配方，以满足患者的特殊需求。
性败血症等。
代谢紊乱
肠外营养液输注过程中，如未能及 时调整营养成分的配比，可能导致 患者出现代谢紊乱，如高血糖、低 钾血症等。
静脉炎
长期使用肠外营养液，可能引起静 脉炎，表现为沿静脉走行的疼痛、 红肿等症状。
肠外营养液并发症的预防与处理
严格消毒
在输注肠外营养液前，应对导 管及周围皮肤进行严格消毒，
营养液的保质期：遵循产品说 明，确保安全使用。
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营养支持时间>4周
是
否
胃/空肠造口
PEG/PEJ
鼻/空肠管
肠外营养 短期(<2周)
长期(>2周)
外周静脉肠外营养
中心静脉肠外营养 PICC
胃肠道功能再评估
是
胃肠道功能恢复
否
肠外营养液的合理使用
15 15
肠外营养液及其 安全性
肠外营养液的合理使用
16 16
组成
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维 生素和微量元素等20种左右的药品
关注点
安全性
肠外营养液的合理使用
17 17
三小营养素
电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种
维生素： 水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K
肠外营养液的合理使用
18 18
肠外营养输注并发症--药物性
• 化学性静脉炎 • 导管阻塞
刺激性或溶血
病理生理学，第7版，人民卫生出版社
肠外营养液的合理使用
21 21
--pH值的影响
• 正常血浆pH值为7.35-7.45能，引起静脉炎
• pH＜4 或pH＞８的溶液
• 对血管内皮造成严重损伤
肠外营养液的合理使用
22 22
--血浆渗透压的影响
• 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L • 注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生
无需再营养
疗效评估
结束
有风险
营养评价
病人监测 目标实现
制订营养计划
营养支持实施
状况改变
结束治疗
病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程 肠外营养液的合理使用
14 14
营养支持途径的选择
营养评价
胃肠道功能评估
肠梗阻 肠麻痹
胃肠缺血 顽固性呕吐
顽固性腹泻
弥漫性腹膜炎
有胃肠道功能
无胃肠道功能
肠内营养
Ⅰ、确定对象 （营养筛查）
主观全面评定 (subjective globe assessment,SGA)
—— 美国ASPEN指南推荐 1987
微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA1999)
营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)
1）大城市大医院调查研究 (2004-2006) 2）大中城市中小医院调查 (2007-2010) 3）营养风险、营养不良、营养支持与结局 (2008-2012)
肠外营养液的合理使用
11
基于循证医学的 “肠外肠内营养指南” 和 “应用规范”
2006版
2008版
肠外营养液的合理使用
12
营养不良诊断的参考指标
肠外营养液的合理使用
19 19
-化学性静脉炎形成原因
刺激性的药物
抗菌药、抗肿瘤药
pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释
载体溶媒的选择等
快速输注 微粒
肠外营养液的合理使用
20 20
--刺激性药物的影响
刺激性药物短时间内大量快速给药
超过其血液缓冲应激的能力 在血管受损处堆积，使血流受阻，出
现侧支循环
• Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42
肠外营养液的合理使用
9
营养风险筛查评分结果判定
总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划
分值<3分：每周重复进行营养风险筛查
肠外营养液的合理使用
10
中华医学会肠内肠外营养分会 成立后第一次常委会组建 “营养风 险、不良、支持与结局” 协作组(2004-12-4)
——欧洲ESPEN指南推荐 2002
Ⅱ、确定时机
肠外营养液的合理使用
6
ESPEN推荐应用 “营养风险筛查”
推荐使营养风险筛查(NRS 2002) 作为判断患者是否需要营养支持的工具 推荐的根据：
1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则
肠外营养液的合理使用
7
营养风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002 欧洲肠外肠内营养学会ESPEN
肠外营养液的合理使用
8
营养风险筛查的内容
• 营养状况受损评分(0-3分) • 疾病严重程度评分(0-3分) • 年龄评分：70岁及以上加1分 • 3项总评分为营养风险筛查总分
• Kondrup J, Allison SP, Elia M, el.
• ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
肠外营养液的合理使用
感谢您的阅览
主要内容
• 肠外营养的临床应用 • 肠外营养液及其 • 肠外营养制剂,组方及稳定性 • 肠外营养液的配置及常见问题
肠外营养液的合理使用
2
肠外营养(PN)
• 目的 • 维持无法正常进食患者的营养需求 • 加速创伤愈合\恢复健康
• 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径
前白蛋白(g/l) >2
1.6～2.0 1.2～1.5 <1.2
总LC(×109/l) >1500 1200～1500 800～1200 <800
氮平衡(g/l) +1
–5 ~ – 10 –10 ~ – 15 <–15
肠外营养液的合理使用
13
如何实施营养支持治疗？
入院病人
无风险
病人筛选
需继续营养支持
参数
正常范围 轻度
中度
重度
体重 (%)
>90
80～90 60～79 <60
体重指数 18.5～23 17～18.4 16～16.9 <16
TSF(%)
>90
80～90 60～80
<60
上臂肌围(%) >90
80～90
60～79 <60
白蛋白(g/l) >30
30～25 24.9～20 <20
转铁蛋白(g/l) 2.0～4.0 1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
肠外营养液的合理使用
3
营养不良是临床普遍问题
国家
病人组
发生率(%)
USA
普外科
50
USA
内科
3245
UK
矫形外科
18
UK
普外科
1744
UK
炎性肠病
3050
肠外营养液的合理使用
4
国内住院患者营养风险情况
临床专 科
普外 胸外 呼吸 消化 肾内 神经 总计/平 均
NRS2002适 用率（%）
99.7 98.6 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7
营养不良 （%）
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7
营养风险 （%）
29.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
营养支持 多于3天
（%）
29.9 29.9 12.9 32.7 5.8 11.3 24.0
肠外营养液的合理使用
5
何时需要营养支持？