根本原因分析RCA1
RCA根本原因分析法
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工 作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量 工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原 因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨 论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并 找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而 全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步 深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施 。
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对影响因子进行因果关系分析，找出直接和 间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的 因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性 和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题 的根源，而不仅仅是表面现象， 以实现根本性的改进。
根本原因分析(RCA)
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
根本原因分析法(RCA)
既能用于处理 突发的重大事故
又可用于处理 长期出现的异常状态
一是：改变过去只 针对具体事件，治 标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
二是：帮助找出操作 流程和系统设计上的 风险或缺陷，并采取 正确行动；
三是：通过同行间的资料 分享和经验交流，可预防 未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士 为病人进行跌倒风险评 估，并记录于病历及对 病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险 跌倒病人
宣教后确认接 受宣教者是否 了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法 重新定义问题与分析问题 产生方案 评估与选择方案 执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面） 和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外 由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
根本原因分析法(RCA)
➢ 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注 问题的表征。
➢ RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系 统及过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA的起源
起源于美国海军核部门
通过对已发生的事故进行分析 调查 找出事故发生的根本原因
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出 改善的空间与做法，并监测改 善的成效了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的 各种近端原因与根本原因之 后
2.针对预防事件发 生的各种可能的 “屏障”进行了思 考
3.初步想到了有一 些屏障应该建立或 是应该要加强
RCA步骤三：还原现场
了解发生什么事？
原则：在进行RCA前，我们需要先 了解发生什么事，以帮助RCA团队 在分析问题及制定改善措施时，能 清楚的聚焦。 目的：本阶段主要是将事件还原 （包括人、事、时、地、如何发生） 并找出问题所在。
RCA步骤三：还原现场
• 护士说明：
（1）医院在病人来院以后，都会依照“跌倒风险评估”的要求，为病人进行跌倒评估， 这点确实有执行，并有记录于护理记录中。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
生或大大降低该事件发生的几率。
什么是RCA？ —（—二—）根本原因分析（Root Cause
Analysis）
➢ 是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因 分析法
根本原因分析RCA
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation
定義問題
幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能 清楚的聚焦
好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」 及「造成的結果」，而不是直接放在「為 什麼會發生」
根本原因分析 Step 1 —事件調查與問題確認
組織RCA小組
對於嚴重之異常事件或警訊事件
相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
行為模式與情境
狀況 常規
有意識
控制模式 混合
自動化
技術導向
訓練可解決
規則導向
新問題 知識導向
―Rasmussen’s SRK財m團法o人d醫院e評l鑑暨醫療品質策進會
Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation
錯誤發生的機制
技術導向:在控制環結時被分心 規則導向：使用錯誤的規則或是錯誤的成見 知識導向：當人類的working memory無法承 擔問題解決的負荷時，就會發生錯誤
樣的錯誤.
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation
醫療機構常見之警訊事件
1. 院內感染 2. 呼吸器相關之死亡與傷害 3. 手術部位錯誤 4. 治療延遲 5. 藥物錯誤(配錯藥或給錯藥) 6. 高警示性藥物事件 7. 嚴重後果之院內跌倒或墜落 8. 輸血錯誤 9. 院內自殺事件 10. 點滴幫浦失常 11. 嚴重後果之病人約束事件
《 根本原因分析法RCA》
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RCA1
三、通报方式:书面、电话、网络
chapter2 异常事件通报系统：冰山浮现的一角
问题2.4 通报后怎么办？
一、及时评估损害并加以管控 1.公共安全事件 2.医疗安全事件 3.员工意外事件 二、鉴别各项风险及评估各项风险 1.鉴别事件的原因 2.评估事件的风险 对组织之伤害的评估（表1） 评估失效项目实际再发生的可能性（表2）
严
重
临 床 结 果
重度
中 度
病人因非疾病因素造成永久性功能丧失
有以下情况： 1. 因医疗意外事件造成住院时间延长 2. 因医疗意外事件需后续之手术处置 病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，通常包括以下情况： 1. 需再评估或诊断 2. 额外的医疗处置 3. 转至其他医疗机构 病人虽发生意外事件，但是未造成任何意外伤害，也无需额外的医疗照 护介入
PART2 RCA实际做法
PART2 RCA实际做法（STEP-BY-STEP）
1
step1 确立问题
2
3
step2 组成任务团队
step3 还原现场：了解发生什么事？
4
step4 定义问题：哪些问题与背后的问题？
5 6
step5 找出近端原因 step6 确认根本问题
7 8
step7 设计并执行改善行动 step8 衡量改善成效
RCA
RCA
南通大学附属医院 护理部主任 徐旭娟
内
容
PART1 根本原因分析简介 PART2 RCA实际做法(STEP-BY-STEP)
PART3 工具与图表集 RCA案例分析
PART1 根本原因分析简介
PART1 根本原因分析简介
正确看待根本原因分析 异常事件通报系统： 冰山浮现的一角 警讯事件 PART1 根本 原因分析简介
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
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12
前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
前提条件
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
• 这个RCA是否主题明确? • RCA使用者是否找到了根本原因? • 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? • 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?
4
培训目标
在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧
完成这个培训后，你将能够:
• 了解标准的 RCA分析方法 • 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.
– 安全 – 质量 – 工厂的可靠性 – 生产, 工艺
每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。
6
请注意，它们不是RCA
鱼骨图
5M法
7
RCA介绍
为什么要做RCA?
解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因
但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 • 认为问题显而易见 • 忽略目标 • 为事故排序 • 武断的思维方式 • 存偏见的思考方式 • 偏好答案的思考方式
正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。
8
RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
• 安全问题 • 烧成系统停机 • 磨系统停机超过 xxxx小时 • 生产或维修损失超过 xxxx RMB • 发生频次较高的事故
RCA介绍
10
Incident
Safety Example RCA Trigger Process
Yes
Injury of
any kind?
No
Reportable Environmental
No
Frequency
Repetitive
Yes
failure value of > $15K per year?
No Customer Service
Monitor Results Measure Performance
KFUI >25 for
Yes
7 Day Rolling Average
No
Results
做什么:
• 现场调查 • 执行RCA 分析
前提条件
14
必要的步骤 (5S)
步骤 1: 定义问题
问题是什么？
步骤1
与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心
15
为什么要定义问题?
正确的定义问题是解决问题的一半!
步骤1
16
正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
Yes
downtime?
No
Out of Pocket Cost (Maint.)
Build Cause & Effect
One time
Chart and Write Report
Distribute Report, Update Action Tracking
Yes
Maint. Cost >$15K?
问题的定义是选择解决方法的重要导向
但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。
17
步骤1
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法 • 确保团队能够做出一致的行动方 案
13
前提条件: 2
确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员 • 如果管理人员不是必须的，尽量避免 过多的管理层参加 • 每次5~10个人, 取决于问题的严重性
Assemble RCA Team
release or outside
complaint? Yes
No
Revenue (Production)
Daily Tons Produced
< 2850 Yes
No
Reliability
Perform the RCA
2 hours of
kiln or “Critical” System
DR Mediatheque Lafarge
根本原因分析 (RCA)
ATC, 2010
安全提示
2
自我介绍
• 你的姓名 • 你来自的BU和工厂 • 你对RCA方法了解多少 (1~10分) ? • 你对本次培训的期望是什么?
3
RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，
然后回答如下问题
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
达成共识
• 避免武断的思维方式和权威性 • 寻找证据 • 分析因果关系－创建因果关系图
根据因果关系制定解决问题的行动计划
• 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
9
什么时候使用RCA?
根据工厂的要求自行确定 推荐：
Yes
Acceptable?
Share findings with site, business and corp. group.
Post on web
No Simple RCA Effort Required? (TBD)
11
RCA的主要步骤
根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？
前提条件 • 指定一名负责人 • 确定团队成员