根本原因分析(RCA)
RCA根本原因分析法
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工 作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量 工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原 因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨 论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并 找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而 全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步 深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施 。
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对影响因子进行因果关系分析，找出直接和 间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的 因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性 和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题 的根源，而不仅仅是表面现象， 以实现根本性的改进。
根本原因分析(RCA)
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
员工因病需 因意外无法
停止工作
工作
1、访客死亡 1、二名访客 1、二名访客 仅需评估，无 不 需 任 何 评
医 院
访客
2、三名以上 住院 访客住院
需 额 外 医 疗 须 额 外 医 疗 估或处置 处置，但不需 处置
结
住院
果
根本原因分析法(RCA)
既能用于处理 突发的重大事故
又可用于处理 长期出现的异常状态
一是：改变过去只 针对具体事件，治 标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
二是：帮助找出操作 流程和系统设计上的 风险或缺陷，并采取 正确行动；
三是：通过同行间的资料 分享和经验交流，可预防 未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士 为病人进行跌倒风险评 估，并记录于病历及对 病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险 跌倒病人
宣教后确认接 受宣教者是否 了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法 重新定义问题与分析问题 产生方案 评估与选择方案 执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面） 和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外 由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
rca名词解释
rca名词解释
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目录
1.RCA 简介
2.RCA 的含义
3.RCA 的应用领域
4.RCA 的优缺点
正文
RCA，全称为 Root Cause Analysis，中文名称为根本原因分析，是一种用于分析问题根本原因的常用方法。
RCA 起源于工业领域，但随着其应用范围的不断扩大，现在已经被广泛应用于各种行业和领域。
RCA 的含义是指通过对问题现象进行深入分析，找出导致问题发生的根本原因，以便采取有效的措施进行预防和控制。
与传统的问题分析方法相比，RCA 更加注重寻找问题的根本原因，而不是仅仅停留在问题的表面现象上。
RCA 的应用领域非常广泛，包括工业生产、企业管理、医疗卫生、教育培训等各个领域。
例如，在工业生产中，RCA 可以用于分析生产过程中的故障和问题，找出根本原因，从而提高生产效率和产品质量。
在企业管理中，RCA 可以用于分析组织结构、流程和制度等方面的问题，提出改进建议，从而提高企业的管理水平和竞争力。
RCA 的优点在于它能够帮助人们找出问题的根本原因，从而采取有效的措施进行预防和控制。
RCA 的缺点在于它需要分析者具有较高的分析能力和专业知识，同时还需要投入大量的时间和精力。
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护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法(RCA)
护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法（RCA）1.RCA概念和起源：RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
RCA起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。
1997年，美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。
在美国，医院内若发生警讯事件，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。
国际医疗机构联合评审委员会（JCI）要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。
2.RCA实施流程：建立医院RCA护理工作组→制定RCA护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立年度工作目标，确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所有与事件或问题有关的原因、时间及流程，还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生的根本原因→设计、改善计划及流程，试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。
3.RCA的特点及注意环节：1. 避免只针对具体问题，而是找出系统原因，从根本上解决问题2. 找出流程和系统中的风险和缺欠，完善管理、操作流程3. 对发生过的事情总结经验，同行分享，做到事前防范，预防同类事件发生4．工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立，主要成员应来自临床，并有该事件相关经验，当事人在需要时也应参加5．在对事件了解、调查时要尽快进行，以准确搜集具体细节6．调查方法：采取人员访谈、查看设备、现场、发生时的过程及流程、书面记录，并书写出调研报告，调研事件发生时的操作方法及流程为分析核心。
RCA—根本原因诊断
RCA—根本原因诊断什么是根本原因诊断？根本原因诊断（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统分析方法，用于确定问题的根本原因，而不仅仅是处理问题的表面症状。
通过进行根本原因诊断，我们可以深入了解问题的根源，从而采取有效的纠正措施，避免问题的重复出现。
RCA的步骤根本原因诊断通常包括以下步骤：1. 确认问题：首先，我们需要明确问题的性质和影响，并确保大家对问题有一个统一的理解。
确认问题：首先，我们需要明确问题的性质和影响，并确保大家对问题有一个统一的理解。
2. 数据收集：收集和分析与问题相关的数据和信息，包括事实、数字和记录。
这可以帮助我们建立一个客观的问题描述以及可能的影响因素。
数据收集：收集和分析与问题相关的数据和信息，包括事实、数字和记录。
这可以帮助我们建立一个客观的问题描述以及可能的影响因素。
3. 问题定义：准确定义问题，将其描述为一个可测量的现象或结果。
这可以帮助我们集中于核心问题而不被次要问题分散注意力。
问题定义：准确定义问题，将其描述为一个可测量的现象或结果。
这可以帮助我们集中于核心问题而不被次要问题分散注意力。
4. 根本原因分析：通过应用常用的根本原因分析工具和技术，如鱼骨图、五何分析法、因果关系图等，确定导致问题发生的根本原因。
这些工具可以帮助我们可视化问题的多个方面，并识别出潜在的根本原因。
根本原因分析：通过应用常用的根本原因分析工具和技术，如鱼骨图、五何分析法、因果关系图等，确定导致问题发生的根本原因。
这些工具可以帮助我们可视化问题的多个方面，并识别出潜在的根本原因。
5. 解决措施制定：制定并优先考虑解决问题的措施。
这些措施应该针对识别出的根本原因，以消除或缓解问题，确保类似问题不再出现。
解决措施制定：制定并优先考虑解决问题的措施。
这些措施应该针对识别出的根本原因，以消除或缓解问题，确保类似问题不再出现。
6. 措施实施：执行解决措施，并监控其效果。
对于复杂的问题，可以采用逐步实施解决措施的方法，以逐渐消除根本原因。
根本原因分析法RCA
根本原因分析法RCA课程大纲课程简介：根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，最早源于国际原子能机构（International Atomic Energy Agency ，IAEA）分析核电厂事件，近年，随着这种方法展现的良好效果，逐步在电力、能源、医药等行业得到广泛应用，扩展了其应用范围。
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
本课程用系统的方法讲解RCA应用的步骤，流程，方法，和工具，使从根本上解决长期存在的各种问题，具有很强的实用性。
课程对象：企业总经理及各级高管，生产，安全，质量等企业各级管理人员课程大纲：第一部分：RCA技术管理一、RCA的简介——起源——用途——背景——目的——根本原因——根本原因的判断——RCA核心价值——RCA的步骤：5Y法——RCA理论基础：瑞士奶酪模型——事故法则（海因里希法则）——海因里希连锁——人祸猛于天祸——预防终于抢险二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）1、处理流程2、信息收集3、访谈策划4、访谈过程5、RCA相关概念6、事件分析方法介绍7、工作分析方法介绍8、变化分析步骤：事出必有变9、单一故障变化分析法10、变化分析工作单11、变化分析实例12、屏障分析13、屏障分析实例14、故障树法15、RAC事故分析报告的编写三、RAC在工厂中的应用1、何为问题2、问题的分类3、企业常见的问题4、企业常见问题错误解决方式5、问题的系统思维方法6、RCA的步骤7、问题的应对方式四、RCA全面性问题解决方法步骤一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈2、方向缺点、优点、希望、特性列举3、整理KJ法、系统图、鱼骨图二、定义——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表2、处置对策、指标、治本对策3、可控制层、范围五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法六、效果确认——推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立——1、标准化质量履历、问题对策2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA 所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)第一章概述第二章根本原因分析方法2.1 HPES-人员绩效增强系统2.2 MORT-管理疏忽与风险树2.3 ASSET-重大安全事件评价组2.4 来源于HPES的RCA方法2.5 SOL-通过组织上的学习保障安全2.6 TRIPOD2.7 STEP-事件时间序列图2.8 补救型事件调查系统2.9 HF-兼容的RCA方法2.10 3CA-控制变化原因分析2.11 HPEP-人员绩效评价过程2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估第三章基于PSA的事件和先兆分析法3.1 ATHEANA3.2 RASP第四章确定性安全分析第五章安全文化影响评估。
2.根本原因分析法(RCA)
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括 宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历 中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状 况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况， 环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流 程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生 事件 日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
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第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
• 系统设计多道关卡以降低失误发生 • 建立标准化的工作内容和流程 • 强化人员资格确认、训练及核查 • 建立维护安全的常设机构
步骤十：设计改善行动计划
设计改善行动，可以用4W1H思考： • what? who? when？ where? How? • PDCA 循环
RCA成功要素
• 领导阶层之支持与参与 • 团队运作之实际功能发挥 • 考量可行性与成本效益 • 持续不断! • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
1
将平凡变成 非凡就是这个“ 持续”。你只管 努力，要努力到 神灵和老天爷都 要情不自禁帮助 你！
---稻盛和夫
谢 谢！
• 2.可以利用时间线、流程图等工具，确认事 件发生的先后顺序，协助小组成员将重点 放在事实上，而不是一下子就跳到结论。
列出可能造成事件的患者诊疗、护理程序， 对比执行过程是否符合规范：
1. 医院是否有相应的程序或规范？ （是否有规范） 2.当时执行的步骤与设计或规定是否一致？ （有规范，执行是否与规定一致） 3.当时执行的步骤与平时做的一致吗？ （有规范，执行是否与平时做的一致）
根本原因分析法的目标是找出： • 问题（发生了什么） • 原因（为什么发生） • 措施（什么办法能够阻止问题再次发生）
RCA步骤
第一阶段 事件调查、问题确认
步骤 1:组织RCA小组 步骤 2:定义要解决之问题 步骤 3:研究问题
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
Q：为什么排手术的没有留足够 的清扫时间？
A：没有定期打扫 A：员工说时间不够 A：病人在手术室清扫完之前就送过来了 A：排手术室的人说没有预留足够时间
A：手术室的人说没有预留足够时间
解决方案：手术室护士长修改事件表
第四阶段 设计与执行改善计划
步骤九：找出降低风险的策略
• 1.从回顾有关降低风险和预防错误的文献中 着手
可能原因
第四阶段 执行改善计划与落实追踪
步骤9：找出降低风险的策略 步骤10、11：设计并执行改善计划 步骤12：成效的测量和计划成功
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：列出事件的近端原因 步骤7：近端原因采取即时介入措施 步骤8：从系统原因筛选根本原因
1
RCA步骤
第一阶段 事件调查、问题确认
事件
• 安全屏障 • 质量管理
根本原因分析 (Root Cause Analysis RCA)
• 为回朔性的失误分析，已于工业界运用近20年， 特别是在高风险产业如核电、飞安界等
• 以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生 的不良事件不适用
• 医疗界起步较晚，JCAHO于1997年才引用至医院调 查不良事件
步骤六：列出事件的近端原因
1.人为因素 2.技术因素 3.设备因素 4.可控制及不可控制的外在环境因素 5.其他因素
直接原因的确定方法常采用鱼骨图
与事件相关的组织及系统分类
• 人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作 能力评估、人力配置标准、监督等
• 信息管理系统：信息可及性、完整性、正确性等 • 环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备
而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事 实完全理清之前就妄加推测。
举例：
A病人在连班中午事件因输注与血型不符的 血制品产生严重的溶血现象而死亡
步骤三：事件调查，还原事情经过
• 1.通过访谈、查阅记录、电子文件、视频资料等， 尽量还原事情经过
• 2.收集事件过程中所有涉及到的制度、流程、规定
、人员资质证明
人非圣贤，孰能无过！
• 44,000–98,000病人每年因错 误而死亡
• 医疗错误为主因，其次是手术 错误和并发症
• 死于医疗错误多过死于乳癌、 AIDS、汽车意外
1
医疗错误发生的模式
情景因素
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
诱发失误
• 人为错误 • 设备失常
潜在失误
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
彩 • 尽可能不录音（若需应先征得人员同意） • 于独立且舒适之空间进行访谈 • 先让其自述，再适时发问 • 发问时开放性提问，而不是一问一答
访谈计划
次要调查人员
主要调查人员
受访者
RCA课堂材料 编制：汪德
19
伟
第二阶段 找出近端原因
步骤四：统整事件发生过程与时间
• 1.以更细致具体的方式叙述事情发生的始末 （包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的先后顺序
步骤7：拟定改善行动
1
第一阶段 事件调查、问题确认
步骤一：组成RCA小组
1.熟悉专业知识、流程内容的职能部门和一线人员 2.慎重考虑是否纳入事件直接当事人（不建议） 3.组长：具有与事件相关的专业，能主道团队运作的领导 者 4.协调员：推动RCA的主要负责人（质量管理部门人员） 5.有决策权的人员 6.必要时，可以包括机构外的人 7.原则上不超过10人
根本原因分析 （RCA）
笑话
• 一病人推开眼科的门，向 医生有气无力道：“医生 ，请你快快救我，我已经 三天没有吃饭了！”
• 眼科医生奇怪了，问道： “你不能吃饭，也不应该 看眼科呀！”
• 病人道：“是我的假牙掉 了，找了三天，还是找不 到！”
IOM的良心话 (1999)
To Err Is Human
• 在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向 JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告
RCA应用对象
• 长期出现的异常状态（Ⅲ、Ⅳ频发不良事 件）
• 严重后果的异常事件(如:病人死亡、严重 伤害等)或警讯事件（Ⅰ、Ⅱ级不良事件）
• 风险评估(SAC)为一级或二级的事件(SAC=1 或2)
RCA的目标
地点
必须收 集资料
人员
方法流程
记录
设备
• 3.相关资料最好在事件发生后尽快收集，以 免淡忘重要细节。
• 4.最好准备一份查检表来逐项核对，以免遗 漏
• 5.需要回顾相关文献与研究，为我们提供参 考
6.人员访谈的技巧、方法
• 尽快进行访谈，避免人员产生记忆偏差 • 一次访谈一人 • 避免一对一访谈 • 确认被访谈人在平静状态接受访谈 • 访谈者要使用中性词汇、语调，不评价、不带感情色
RCA小组工作方法：头脑风暴法 1.注意发言顺序： 年资、职务、职称由低到高发言
2.注意掌握原则：无过错原则，只说，不评 论，自由发言、畅所欲言
步骤二：定义要解决的问题
1.简单一句话概括事件 2.重点放在事情或造成的结果 3.确认问题时，可以使用“4W1E”
即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在 何时发生(When)、为什么发生(Why)及达到何种程 度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。 4.好的定义呈现“做错了什么”及“造成的后果”
测试和维护维修系统、紧急或失误时的反应系统 • 组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良
事件的沟通模式、控制管理系统与政策
步骤七：针对近端原因采取即时介入措施
即使分析过程未完成，若找出近端原因后 ，便可针对近端原因快速或马上采取一些针 对性措施，以避免损害的扩大和不良事件再 次发生，降低影响。
第三阶段 确认根本原因