根本原因分析 阿波罗法 (RCA_Chinese)
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RCA根本原因分析法
第三阶段 ：确认根本原因
• • • • • 如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头脑振荡法
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤十：从系统因素中筛选出根本原因
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括 人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序 先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后， 协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就 跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过 程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理 技术的流程。
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出 近端原因，便可针对近端原因快速或，马 上地做一些处理及反应，减少事件造成的 影响。
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类
• • • • • 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
伤害级数
• 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理 • 1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如 抽血、验尿检查或包扎、止血治疗 • 2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长 住院时间做特別的处理 • 3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍 • 4级死亡：造成病人死亡
RCA根本原因分析法
第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
根本原因分析法(RCA)
既能用于处理 突发的重大事故
又可用于处理 长期出现的异常状态
一是：改变过去只 针对具体事件，治 标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
二是：帮助找出操作 流程和系统设计上的 风险或缺陷，并采取 正确行动；
三是：通过同行间的资料 分享和经验交流，可预防 未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士 为病人进行跌倒风险评 估，并记录于病历及对 病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险 跌倒病人
宣教后确认接 受宣教者是否 了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法 重新定义问题与分析问题 产生方案 评估与选择方案 执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面） 和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外 由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
根本原因分析RCA进行步骤
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
根本原因分析法(RCA)2020继续教育
01
02
目录 03
CONTENTS 04
RCA的简介
RCA Brief introduction
RCA的主要目标
RCA primary objective
RCA的具体步骤
RCA concrete step
案例
Example of case
PART 01
RCA的简介
品管圈
鱼骨图
柏拉图
一种医疗护理的 分析工具
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
愿 面 对 的 真 相 ”
设备因素
人力因素
领导因素
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出改善 的空间与做法，并监测改善的成效 了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的各种 近端原因与根本原因之后
2.针对预防事件发生 的各种可能的“屏障” 进行了思考
3.初步想到了有一些 屏障应该建立或是应 该要加强
阿波罗法原因分析
法则三：每一结果至少有二个原因，以行动和情况形式体现
结果
原因
行动
情形 原因
•每件事情的发生都是运动中原因的结果 •每次我们问“为什么”，要确定原因是行动还是情形
GE Energy
DSQR Certification training
练习：行动& 情形
划火柴
热源
点火 氧气
点着火 燃料
易燃的材料 点火的源
GE Energy
DSQR Certification training
步骤4：评估
• 如何来检验纠正措施得以实施？
• 进行定期的检查确保纠正措施仍是恰当并持续的被有效实施
• 保证不符合被有效的管理和控制以避免再次发生的可能性。检查所更改的过程能使流程得以更 好的控制。是不是可以接受的
• 分析问题在生现场的影响。比如；是否采取（补救措施）来阻止不合格品出货？是否内部补救 措施可防止不合格的产品再次生产？
5 Why?
ห้องสมุดไป่ตู้
不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因
GE Energy
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5个关键要素
5个关键要素是用于回复问题的基本要素。
• 直接原因 – 直接导致一个事件产生的原因 (原因链的第一个链） • 间接原因 – 间接导致事件产生的原因，其本身并不直接导致事件的发生(导致直接原因产生的原因)
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法则一：原因与结果是同一事情
退货 结果
水溅到衣服 原因 结果
水杯撞倒 原因 结果
碰到水杯 原因 结果
RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战
RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战阿波罗根本原因分析法（Apollo Root Cause Analysis）近几年来在欧美企业十分盛行的用于处理产品技术质量问题的分析和解决的方法。
它利用因果图表等工具深入分析问题产生的根本原因，实施有效解决途径，防止问题再次发生。
作为一种新的思维方式，其分析过程实质就是追寻最全面的问题解决方法。
RiskCloud——RCA模块采用的事故根本原因分析方法便是阿波罗根本原因分析法（Apollo Root Cause Analysis）。
由于其目前在国内应用不多，本文先概要介绍此方法的应用流程，而后应用RiskCloud——RCA模块进行案例实战，通过应用与分析我们将发现阿波罗根本原因分析法具体应如何应用于化工过程工业领域。
阿波罗根本原因分析法流程1确定问题：只有了解真正的问题，才能明确根本原因调查期间需要收集哪些信息。
同时，确定管控措施有哪些，有助于确保选择实施的解决方案是最有效的解决方案。
待确定的问题包含且不局限于以下的内容：1. 确定什么问题2. 发生时间3. 发生地点4. 产生的影响2因果分析：阿波罗根本原因分析方法的指导原则指出，由条件和动作导致发生的起始结果事故至少有两条原因（根本原因、辅助原因）。
其中，条件是随时间而存在，动作是与事件相关的运动或状态变化。
Apollo根本原因分析方法要求对条件原因和动作进行详尽的搜索，导致以因果图（称为现实图表）的形式指导流程。
方法中所采用的因果图表完全不同于全面质量管理中采用的鱼刺图，而是一种为帮助分析时间而逐渐展开的因果关系链。
3找寻有效解决方案：任何给定的问题都有众多的原因，这也意味着有众多可能的解决方案。
阿波罗根本原因分析方法建立了“解决方案标准”，以发现最佳解决方案。
其次必须检查所有原因，以找到一种方法，通过解决方案来适配它们。
根本原因分析-阿波罗法-(RCA-Chinese)PPT模板
o Event-Based Problems突发性事件问题
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。
- Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
7
PROBLEM SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o A simple methodology一种简单方法 o Used by anyone and everyone任何人均可使用 o Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 o Does not require forms or checklists无须表格或清单 o Minimize story telling叙述问题言简意赅 o Creates a common reality建立一般事实 o Encourages a questioning attitude鼓励提问 o Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Step 1. Define the Problem 第一步：明确问题
QUALITY OPERATION 质量操作
QUALITY SPARE PARTS品质部件
PLANNED PREVENTIVE MAINTENANCE计划预防性 维护
CBM
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。
- Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
7
PROBLEM SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o A simple methodology一种简单方法 o Used by anyone and everyone任何人均可使用 o Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 o Does not require forms or checklists无须表格或清单 o Minimize story telling叙述问题言简意赅 o Creates a common reality建立一般事实 o Encourages a questioning attitude鼓励提问 o Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Step 1. Define the Problem 第一步：明确问题
QUALITY OPERATION 质量操作
QUALITY SPARE PARTS品质部件
PLANNED PREVENTIVE MAINTENANCE计划预防性 维护
CBM
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
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PROBLEM SOLVING问题的解决 SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o o o o o o o o
A simple methodology一种简单方法 Used by anyone and everyone任何人均可使用 Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 Does not require forms or checklists无须表格或清单 Minimize story telling叙述问题言简意赅 Creates a common reality建立一般事实 Encourages a questioning attitude鼓励提问 Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Important link in reliability chain可靠性链上的重要 环节
QUALITY SPARE PARTS品ENTIVE MAINTENANCE计划预防性 计划预防性 维护 CBM
LUBRICATION 润滑剂
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题 PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
o Rule-Based Problems规则性问题 规则性问题
Based on a convention or set of rules which dictate a single right answer.基于某种惯例或规则，且答案唯一。 - If you run a red light, the rule says you can be fined根据规则，运行红灯将 被罚款。 - Written procedures demand compliance.遵守已成文之规定。
5
IN-EFFECTIVE PROBLEM SOLVING 无效解决方式
o Ignore problem definition忽略问题定义 solution Oriented偏重解决方案 belief Problem is obvious认为问题显而易见
o Fill out report forms填写汇报表 Problem is solved when we : Check the boxes ; Fill in the blanks ; categorize当我
们做了标记，填完空格，分类之后，问题就解决了。
o Tell stories叙述 Sequence of events事情进展 Focused on the actions注重行为 Categorical thinking绝对性思维
6
ROOT CAUSE ANALYSIS根本原因分析 ANALYSIS根本原因分析
3
Why RCA … Contd.. ? RCA为何环环相扣？ 为何环环相扣？ 为何环环相扣
TIMELY PROCUREMENT 购买及时 CULTURE文化 文化 SKILL/TRAINING & MOTIVATION技巧 技巧/ 技巧 培训和激励 QUALITY OPERATION 质量操作 SYSTEMS系统 系统
To implement a process and culture for improving and sustaining the maintenance performances of our assets. 实施一种流程和文化，改善并维护我们的资产运营。 Am I responsible ??..我有责任吗？？ Every member of our production and manufacturing teams is responsible for reliability improvement. 对于提高可靠性，所有生产制造团队成员匹夫有 责。
o Create a common reality Use cause & effect chart使用因果关系表 Avoid categorical thinking避免绝对化思维
o Solution based on known cause & effect relationship在已知 因果关系的基础上寻找解决方案
o Event-Based Problems突发性事件问题 突发性事件问题
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。 - Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
8
ROOT CAUSE ANALYSIS根本原因分析 ANALYSIS根本原因分析
EFFECTIVE PROBLEM SOLVING 有效问题解决方式
PROBLEM问题
CAUSE & EFFECT RELATIONSHIP因果关系
EFFECTIVE PROBLEM SOLVING DEFINED 有效问题解决方式
o Appreciative understanding有价值的理解 案的思维模式 Diversity of thought is valuable多样性思维最具价值 Abandon right answer mind set改变一味追求正确答
Root Cause Analysis Apollo Methodology
根本原因分析 阿波罗法
Why RCA ?????……..Prevailing most common industrial situation 为何RCA？？？？？………广泛适用
2
WHY RCA ??…为何应用RCA？？…
PROBLEM SOLVING问题的解决 SOLVING问题的解决
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RELIABILITY 可靠性
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TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题 PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
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Based on a convention or set of rules which dictate a single right answer.基于某种惯例或规则，且答案唯一。 - If you run a red light, the rule says you can be fined根据规则，运行红灯将 被罚款。 - Written procedures demand compliance.遵守已成文之规定。
5
IN-EFFECTIVE PROBLEM SOLVING 无效解决方式
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o Fill out report forms填写汇报表 Problem is solved when we : Check the boxes ; Fill in the blanks ; categorize当我
们做了标记，填完空格，分类之后，问题就解决了。
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6
ROOT CAUSE ANALYSIS根本原因分析 ANALYSIS根本原因分析
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Why RCA … Contd.. ? RCA为何环环相扣？ 为何环环相扣？ 为何环环相扣
TIMELY PROCUREMENT 购买及时 CULTURE文化 文化 SKILL/TRAINING & MOTIVATION技巧 技巧/ 技巧 培训和激励 QUALITY OPERATION 质量操作 SYSTEMS系统 系统
To implement a process and culture for improving and sustaining the maintenance performances of our assets. 实施一种流程和文化，改善并维护我们的资产运营。 Am I responsible ??..我有责任吗？？ Every member of our production and manufacturing teams is responsible for reliability improvement. 对于提高可靠性，所有生产制造团队成员匹夫有 责。
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o Solution based on known cause & effect relationship在已知 因果关系的基础上寻找解决方案
o Event-Based Problems突发性事件问题 突发性事件问题
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。 - Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
8
ROOT CAUSE ANALYSIS根本原因分析 ANALYSIS根本原因分析
EFFECTIVE PROBLEM SOLVING 有效问题解决方式
PROBLEM问题
CAUSE & EFFECT RELATIONSHIP因果关系
EFFECTIVE PROBLEM SOLVING DEFINED 有效问题解决方式
o Appreciative understanding有价值的理解 案的思维模式 Diversity of thought is valuable多样性思维最具价值 Abandon right answer mind set改变一味追求正确答
Root Cause Analysis Apollo Methodology
根本原因分析 阿波罗法
Why RCA ?????……..Prevailing most common industrial situation 为何RCA？？？？？………广泛适用
2
WHY RCA ??…为何应用RCA？？…