电子病历6级详细设计方案-手麻流程(2014-04-12)
六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理
六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理提示本文旨在初步梳理医疗机构达到电子病历六级水平时对门诊电子病历系统有哪些功能要求。
相应的，也可对门诊电子病历系统功能进行评估，是否满足6级电子病历评级的相关要求。
在正式梳理前，有些重要事项需提前说明。
一. 狭义电子病历与广义电子病历狭义电子病历是指我们平常说的电子病历系统，国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》定义：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
广义的电子病历是指以电子病历分级管理为核心的医院临床信息化建设，不单单指现有意义上的电子病历系统，而是涉及到整个医院信息化众多子系统，是一个涉及多单位、多系统的复杂工程。
我们常听到某某医院通过了电子病历6级，这个就是广义上的电子病历，电子病历分级是一套针对医院信息化综合利用水平的评价标准。
二. 电子病历评级对电子病历系统本身有要求虽然电子病历评级已经不单单是对电子病历系统说的，但是评级对于电子病历系统本身也是有要求的，也需要电子病历系统本身满足一定的规范和要求。
三、基本项目与选择项目病历评级中有基本项与选择项。
电子病历系统应用水平分级评分标准中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。
选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。
选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。
本文只对基本项目进行梳理。
四、门诊病历涉及到的角色和评价项目电子病历评级会涉及到10个角色，分别是病房医师，病房护士，门诊医师，检查科室，检验处理，治疗信息处理，医疗保障，病历管理，病历基础，信息利用。
这10个角色一共有39个评价项目。
电子病历6级评审流程
电子病历6级评审流程In the evaluation process of electronic medical records at level 6, there are several key aspects to consider. Firstly, it is important to ensure that the electronic medical records are comprehensive and include all necessary information for patient care. This includes vital signs, medications, allergies, past medical history, and current medical issues. Additionally, the electronic medical records must be easily accessible and user-friendly for healthcare providers to navigate efficiently.在电子病历6级评审流程中，有几个关键方面需要考虑。
首先，重要的是确保电子病历是全面的，并包含所有必要信息以供患者护理使用。
这包括生命体征、药物、过敏、既往病史和当前病情。
此外，电子病历必须易于访问和用户友好，以便医疗保健提供者能够高效地浏览。
Furthermore, the electronic medical records must adhere to all legal and ethical standards to protect patient privacy and confidentiality. This includes having proper security measures in place to prevent unauthorized access to patient information. It is crucial that healthcare providers follow strict guidelines and protocols whenhandling electronic medical records to ensure patient data is kept secure and confidential.此外，电子病历必须遵守所有法律和职业道德标准，以保护患者的隐私和保密性。
自治区人民医院电子病历6级展示
六级电子病历-智能辅助诊疗流程
症 状
1
初步诊断 推荐检查\检验
3
体 征
知识库
2
进一步检查\检 验结果
检查\检验结果
推荐进一步 检查\检验
知识库 知识库
临床诊断
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正确诊疗-检查自动预约
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正确诊疗-查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、
6 7
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保障患者安全 保障患者安全
1. 正确诊疗
全面整合患者信息
2. 过程安全
医嘱闭环管理
3. 程序合规
分级管理
4. 实时监管
病历质量控制
智能辅助诊疗
诊断标准化
医护无缝
上报管理
危急值管理
移动质控
以病人为中心
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新疆维吾尔自治区人民医院医 People’s Hospital of XinjiangUygur Autonomous Region
2011-03
信息月报
新疆维吾尔自治区人民医院
电子病历系统功能应用六级建设
· 新疆维吾尔自治区人民医院医信息中心 彭建明
·
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医嘱闭环管理-智能用药-闭环流程
用药综合分 析知识库
处方自动点 评知识库
高危用 药警示
Company LOGO
医嘱闭环管理-智能用药-医嘱合理性检查
结合诊断、年龄、性别、病生理状态、疗程、用法、用量用药分析保证医嘱下达正确
医嘱闭环管理-智能用药-用药安全核对
电子病历操作说明
医生站电子病历模式分析建议及总结一、医生站的模式建议当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。
门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。
3.1.3.1 重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：1、在院病人：当前正在住院的病人。
留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。
2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。
3.1.3.2 过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。
为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。
1、书写电子病历和护理病历：住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。
典型的情况如下：3 出院出院小结必须，且书写一份4 其他护理病历医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴儿护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作2、填写首页：医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。
3、下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。
病历6级第三方协助内容
密级公开（√）普通（）秘密（）机密（）绝密（）病历6级第三方协助内容声明【摘要】【版本变更说明】目录1. 背景 (4)2.协助完成内容 (4)2.1图像存储与传输（PACS） (4)2.1.1供应商 (4)2.1.2相关内容 (4)2.2实验室信息系统（LIS）与输血系统 (5)2.2.1供应商 (5)2.2.2相关内容 (5)2.3病理系统（PIS） (6)2.3.1供应商 (6)2.3.2相关内容 (7)2.4心电系统 (7)2.4.1供应商 (7)2.4.2相关内容 (7)2.5手麻重症系统 (7)2.5.1供应商 (7)2.5.2相关内容 (7)2.6合理用药系统 (8)2.6.1供应商 (8)2.6.2相关内容 (8)2.7电子签章 (8)2.7.1供应商 (8)2.7.2相关内容 (8)1.背景2011年，卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，其评价目的是：（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
为提高医疗服务水平，提升医院信息化应用水平。
2012年底，克拉玛依中心医院与厦门智业软件工程有限公司联合启动电子病历6级项目。
力争2013年达到卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》中6级应用水平。
在卫生部的电子病历评价标准中，涉及到病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验科室、治疗科室、医疗保障、病历管理、电子病历基础这九个角色。
9个角色都不同程度与第三方厂家的系统有关联。
而以检验科室、检查科室这两个角色跟检验、检查系统关系最为密切。
为此，我们整理了克拉玛依中心医院电子病历6级项目中，涉及到的第三方厂商需要协助完成的内容。
电子病历方案书
电子病历方案书一、引言电子病历系统是现代医疗信息化的重要组成部分，通过数字化和电子化技术，将医疗数据存储、管理和共享起来，为临床医生和医疗机构提供了更高效、更准确的病历记录与管理方式。
本文将介绍一种电子病历方案，旨在提高医疗质量、提升医疗效率。
二、系统概述本电子病历方案的目标是建立一个全面、一体化的电子病历系统，该系统将覆盖病人的就诊记录、体征检查、实验室结果、医嘱和处方等重要信息，同时支持医生间的协同工作。
系统的架构将采用分布式部署，通过云计算技术实现数据的共享与安全存储。
三、功能设计1. 电子病历管理该系统将建立一个统一的病历管理平台，包括病人基本信息、既往病史、诊断结果等内容。
病历数据将按照标准化的格式进行存储，方便医生查阅和分析。
同时，系统将提供病例检索功能，支持快速检索病人的病历记录。
2. 医嘱管理本系统将设计医嘱管理模块，支持医生对病人制定医疗计划和治疗方案。
医嘱管理模块将包括医嘱的开立、修改和撤销等操作。
同时，医嘱执行情况也将被记录下来，方便医生进行随访和效果评估。
3. 多媒体数据管理本系统将支持多种多媒体数据的管理与展示，如病人的影像学检查结果、声音录音等。
医生可以在系统中查看这些数据，进行病情评估和诊断。
同时，系统将提供图像处理和分析功能，协助医生进行医学影像的解读。
4. 电子处方管理该系统将提供电子处方管理功能，方便医生为病人开具处方并追踪处方的执行情况。
电子处方将被自动存储和归档，可以与药店的系统进行对接，方便病人购买所需药品。
5. 安全性与隐私保护系统将采用先进的安全技术，保护病人的隐私和病历数据的安全。
用户身份验证、访问控制、数据加密等手段将被使用，确保病历数据的保密性和完整性。
四、系统实施方案本系统的实施按照以下步骤进行：1. 确定需求：与医院管理层和临床科室进行沟通，明确系统的需求和功能。
2. 系统设计：根据需求，进行系统架构设计和功能模块划分，同时确定合适的技术和平台。
电子病历系统详细设计文档
电子病历书写系统详细设计说明文档专业生物医学工程班级 08生物医学工程姓名梁益媚学号 0819019315 指导教师孔祥勇1引言1.1编写目的为明确软件设计、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。
本文档供设计人员、开发人员参考。
1.2项目背景电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历明确了临床信息系统的数据需求，一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系。
通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
1.3定义1.4参考资料《医学信息系统学》（第二版）王世伟、周怡主编ISBN 978-7-113-1056-8/TP.3350 中国铁道出版社2总体设计2.1程序系统的结构（如附图5.1所示）附录5.1 程序系统的结构3程序1(基础服务程序单元)描述3.1功能3.1.1系统功能界面设计图登录界面（frm_登录界面）主窗体界面控件属性表表一病人登记窗体（frm_病人信息登记）表二修改病人登记信息窗体（frm_病人信息修改）修改病人登记信息界面控件属性表（三）如表二所示删除病人信息窗体（frm_病人信息删除）修改病人信息界面控件属性表（四）如表二所示病人信息查询界面（frm_病人信息查询）添加病历类型窗体界面（frm_增加类型）（表四）病人转科窗体界面（frm_病人转科）表五病人转科信息查询界面（frm_转科查询）病人转科信息查询界面控件属性表系统维护窗体界面（frm_系统维护）表五用户密码管理界面（frm_用户密码管理）数据清理窗体界面（frm_数据清理）删除某一行数据的界面模板管理窗体（frm_模板管理）表七模板导入窗体（frm_模板导入）表八密码更改窗体界面（frm_密码更改）表九药品资料库界面（frm_药品资料）药品资料库界面控件属性表3.2性能3.3输入项目登录表民族表序号名称拼音01 汉族HZ02 壮族ZZ03 满族MZ04 回族HZ05 苗族MZ06 维吾尔族WWEZ07 彝族YZ08 土家族TJZ09 蒙古族MGZ10 藏族ZZ11 布依族BYZ12 同族TZ13 瑶族YZ14 朝鲜族CXZ15 白族BZ16 哈尼族HNZ17 黎族LZ18 哈萨克族HSKZ19 傣族TZ20 畲族SZ21 傈僳族LSZ22 仡佬族GLZ23 拉祜族LHZ24 东乡族GXZ25 佤族WZ26 水族SZ27 纳西族NXZ28 羌族QZ29 土族TZ30 锡伯族XBZ31 仫佬族MLZ32 柯尔克孜族KEKZZ33 达斡尔族DWEZ34 景颇族JPZ35 撒拉族SLZ36 布朗族BLZ37 毛南族BNZ38 塔吉克族TJKZ39 普米族PMZ40 阿昌族AQZ41 怒族NZ42 鄂温克族EWKZ43 京族JZ44 基诺族JNZ45 德昂族DAZ46 乌孜别克族WJBKZ47 俄罗斯族ELSZ48 裕固族YGZ49 保安族BAZ50 门巴族MBZ51 鄂伦春族ELCZ52 独龙族DLZ53 赫哲族HZZ54 塔塔尔族TTEZ55 珞巴族LBZ56 高山族GSZ 职业表：婚姻状况表病历类型表住院科室分类：转科病人信息表用户密码管理表3.4输出项目输出项于输入项相同．3.5程序逻辑登录界面图：住院电子病历的功能结构图和数据流程图：（在该系统中尚未完成）3.6接口3.7存储分配3.8限制条件3.9测试要点。
电子病历方案
-操作审计：记录所有用户操作，实现操作的审计和追溯。
5.患者隐私保护
-数据加密：在存储和传输过程中对敏感信息进行加密。
-隐私意识培训：定期对医护人员进行隐私保护培训，提高法律意识和职业素养。
-最小化原则：在处理患者信息时，遵循最小化原则，仅公开必要信息。
2.提高医护人员工作效率，减轻工作负担。
3.提升患者就医体验，保障患者隐私。
4.促进医疗资源整合，实现跨区域、跨级别医疗机构的信息共享。
三、方案内容
1.电子病历系统架构
（1）采用分层架构，分为数据层、服务层、应用层和展示层。
（2）数据层负责存储和管理医疗数据，采用分布式数据库技术，确保数据安全、高效。
（3）对敏感信息进行加密处理，确保数据安全。
3.电子病历功能模块
（1）患者信息管理：包括基本信息、就诊记录、检查检验结果等。
（2）就诊记录管理：实现就诊记录的创建、修改、查询、删除等功能。
（3）医嘱管理：包括医嘱下达、执行、查询、撤销等操作。
（4）电子病历质控：对电子病历进行审核、审批、归档等管理。
3.提高患者信息安全性，保护患者隐私。
4.推动医疗资源整合，促进医疗服架构设计
-数据层：构建集中式数据库，确保数据的一致性和安全性。采用高可用性存储技术，保障数据的长期保存和快速访问。
-服务层：实现电子病历业务逻辑处理，包括数据存取、加密解密、权限控制等。
-应用层：开发针对不同用户角色的应用模块，如医生工作站、护士工作站、病历管理、患者服务等。
（2）对医护人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
（3）遵循最小必要原则，严格控制患者信息的查询和共享。
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电子病历6级详细设计方案
之
治疗科室-手麻流程
一、接口定义
请参考文档《！！！智业医院集成平台与麦迪斯顿接口方案.docx》
二、电子病历医护工作站
1.手术申请单
（1）结构化模板
（2）支持上级审核
（3）支持申请单信息到手术麻醉系统上
（4）申请单中包含手术收费项目代码（诊疗项目代码）
2.集成麦迪斯顿手术排台、运行状态web页面
3.即时消息：手术排台、手术停台
4.供外部使用的电子病历阅读器（修正体温单图片显示异常）
三、P DA相关
事件登记：入手术室、出手术室、进恢复室、出恢复室
四、知识库
手术风险预警知识库
五、集成平台& HIS & EMR & BLOOD
提供接口用于接收手麻系统上产生的排台事件、停台事件、手术开始事件、手术结束事件手术排台、停台事件需要以短信形式通知给职能科室及临床
提供接口用于接收手麻系统上所传送的报告（麻醉记录、术前访视、术后访视、手术器械清
点单）
六、H IS
提供HIS用户职称视图麦迪斯顿视图
提供诊疗项目字典视图
提供药品字典视图（麻药）
提供血液字典
提供视图获取PDA所采集的病人入手术室时间
关闭原有的手术申请，使用电子病历申请单。
（原因是申请单内容变化大，且需要增加上级审核及知识库应用）
七、手麻与重症监护系统
1.提供表或视图，用于集成平台数据采集
（1）麻醉用药、输液、出量、体征等信息。
（2）手术过程信息、手术物品清点与核对数据等信息。
（3）麻醉术前用药、诱导过程（本院无诱导室）、术中各种参数记录、麻醉恢复等全程数据。
（4）手术麻醉系统相关字典。
（5）手麻相关表单信息。
2.提供手术排台、运行状态web页面（参数说明）
3.调用集成平台web服务，提交数据
（1）关键步骤记录（如开始麻醉、进入手术间、开始缝合、进入麻醉恢复间、患者出手术室、患者返回病房等）更改实时通知集成平台。
（2）麻醉记录、术前访视、术后访视、手术器械清点单
4.
八、待确认内容
急诊手术方案
关于手术室内的交接确认
手术风险预警内容
表单方面：电子病历与手麻系统各需要完成哪些？
表单方面：电子病历与重症监护系统各需要完成哪些？。