病历书写规范最新
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
最新病历书写规范
最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。
为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。
一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。
2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。
3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。
4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。
二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。
3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。
5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。
6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。
7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。
8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。
12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。
三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
病历书写最新标准规范
病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。
随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。
以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。
2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。
医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。
3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。
4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。
5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。
6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。
7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。
8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。
9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。
10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。
11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。
12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。
通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。
2023病历书写基本规范
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书写格式要求
病历书写格式需按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，包括患者一般情况、住院病历、门急诊病历 等不同类型病历的书写规范
02书写病历要求
书写病历要求
书写清晰
· 病历的文字记录必须清晰易读， 不得使用模糊或难以理解的词汇 或语句。
准确记录
· 病历必须准确记录病人的病情、 诊断、治疗和护理等情况，不得 遗漏重要信息。
07违反规范的后果
违反规范的后果
医生处罚
医生违反病历书写规范，可能会导致医疗事故发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临刑 事责任
医院处罚
医院违反病历书写规范，可能会导致医疗纠纷发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临社 会舆论的压力
THANKS
感谢观看
保存方式规范
医疗机构可以采用纸质或者电子方式保存病历，但应当确保可以随时查阅 对于电子病历，应当使用符合国家规范的数据存储方式进行保存，并保证其可读性和可验 证性
保密规范
医疗机构应当对病历进行保密，防止泄露患者的隐私和医疗信息 未经患者或其法定代理人同意，病历不得向任何人开放
06病历复印规定
病历复印规定
需要在相应的病历上签字，确保病历的真实性和准确性。
签字内容
02
· 签字内容应包括签字时间、签字人和相应的病历内容。这些信息有助于
确保病历的完整性和可追溯性。
签字流程
03
· 签字流程应明确规定签字的时间、地点和程序。这些规定有助于确保签
字的有效性和安全性。
05病历保存规范
病历保存规范
保存时间规范
住院病历应保存时间不应少于30年，有的甚至应长期保存 门诊病历的保存时间不应少于15年
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
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彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体 外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然 出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑 萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增添 病历，提供的部分病历材料不是原件，双方 争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根 据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能 的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
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8.医嘱单的基本要求 9.知情同意书或谈话记录 10.出院记录 11.讨论记录 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成 13.麻醉科相关记录
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1.病案首页
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入院记录—主诉
➢主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态
(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性)。
➢无症状者，应注明入院的主要原因或目的。
➢通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无
症状者例外)。
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1.病案首页
1．1 准确地填写首页各个项目，对个人信息
要核实，不能空项、漏项。
1．2 手术、操作信息应准确、完整填写：指
手术科室，做了手术的病历应填写手术信息。
各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。
1．3 应有科主任签字。
1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不
平稳）患者的抢救，
实用文档医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研和信息管 理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、 医疗保险赔付参考的主要依据。
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病历书写的重要性
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应 特别重视相关的法律问题。
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病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
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❖什么是病历？ ❖病历重要，重要在哪？ ❖详解病历书写规范
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病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书写 基本规范》第一条 ）
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典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于 2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双 股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出 现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提 供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗 事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为 无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失 进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
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病历究竟该如何书写？ 有何规范要求？
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武安市第一人民医院 住院病历环节质量与时限基本要求
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主要内容：
1.病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.上级医师首次查房记录 5.上级医师日常查房记录要求 6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗） 7.辅助检查
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入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状
况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职
别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、
地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采
取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史
可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
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病历书写的重要性
病历要落实书写者的责任、反映患者的 知情权和选择权、病历内容的真实完整和连 续性、相关证据的收集等等。近几年，我国 卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。
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典型案例：
✓医院涂改病历被判赔247万
2008年09月03日 北京晚报
入院记录—主诉
➢主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序 分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。 ➢在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院 目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者 可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。
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释义：
该条款为病历的定义，明确界定了 书写病历的主体、前提及哪些资料属 于病历的范畴。《医疗机构管理条例 实施细则》第五十三条明确指出：医 疗机构的门诊病历的保存期不得少于 十五年；住院病历的保存期不得少于 三十年。
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释义：
解读这些条款，隐含的意义是：医 务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料均是 病历，它的法律效力和责任追溯期可 长达三十年之久。换言之，医务人员 书写病历资料，其本质上是在签署一 份效力和责任追溯期可长达三十年之 久的法律文书。
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每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须 掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责 的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和 刻苦练习，认真地写好病历。