养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0 分，完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0 分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活 活动总分
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高□
C.4老年人能 力最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估员签名、日期年月日
信息提供者签名日期年月日
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
B.3感知觉与沟通评估表
B.3.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
B.4社会参与评估表
B.4.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
□级
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3； 或昏睡/昏迷
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
B.3.4
沟通交流:包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与 沟通分级
老年人能力评估基本信息表
A.1评估基本信息表
A.1.1评估编号
□□□□□□□□
A.1.2评估基准日期
□□□□年□□月□□日
A.1.3评估原因
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
4因评估结果有疑问进行的复评□
A.2被评估者的基本信息表
A.2.1姓名
A.2.2性别
1男2女□
A.2.3出生日期
□□□□年□□月□□日
A.2.4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族2少数民族□
A.2.7文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
A.2.8宗教信仰
0无1有□
A.2.9婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
社会交往能力
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解 隐喻语
A.2.10居住情况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
A.2.11医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□/□
A.2.12经济来源
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：、、（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
B.2.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫）
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3.3听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
B.2.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
B.2.4精神状 态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态Байду номын сангаас级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
A.2.14.1
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.2
走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.3
噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.4
自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.5
其他
A.3信息提供者及联系人信息表
A.3.1信息提供者的姓名
A.3.2信息提供者与老人的关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□
A.3.3联系人姓名
A.3.4联系人电话
老年人能力评估表
B.1日常生活活动评估表
）
0 分，完全依赖他人
B.1.9
平地行走
□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C.1.1日常生活活动：□级
C.1.2精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.1.4社会参与：□级
C.2老年人能 力初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
C.3等级变更 条款
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/空间定 向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的 方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近 街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表(2022年参考新格式)
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。
敬老院入住评估表(通用模板)
自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□
视力情况
一般□ 视力模糊□ 基本看不见□
听力情况
一般□ 听不清□ 全耳聋□
记事能力
记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□
敬老院入住老年人综合评估表
填表日期：
姓名
性别
籍贯
出生日期
民族
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□ 差□ 很差□
婚姻状况
已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□
原居住情况
独居□ 孤老□ 与配偶居住□
与其他监护人居住□
生活自理能力
能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□
沟通能力
正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□
穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□
患病情况
无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□
肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
养老院入住老人风险评估表教学内容
养老院入住老人风险评估表
网格长职责
一、摸清网格内重点人员、重点场所、各类需救助人员、企事业单位、两新组织、出租房屋、流动人口等基本情况，为网格化管理提供依据。
二、掌握网格内党员、各类专业特长人员、社会志愿者等基本情况，组织和动员上述人员积极参加组团式服务。
三、坚持定期（每周至少一次）或不定期深入单元楼和住户进行走访，了解掌握社情民意，及时向社区反映有关情况。
四、积极参与和协助社区组织的各类管理服务活动，认真填写有关资料台账。
五、每周五召开一次“网格管理员”收集情况分析会议，及时将收集到的情况汇报总结，上报给社区书记主任。
六、接受政府有关部门、社区党组织、网格内单位、居民群众和社会各界的监督、考评。
养老院老年人能力评估表(标准版)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
养老院老年人试住期评估表
发现老年人的潜在需求
通过评估，发现老年人在生活、情感和医疗等方面的需求， 为他们提供针对性的支持和帮助。
了解老年人的兴趣爱好和社交圈子，促进他们与他人的交流 和互动，满足社交需求。
评估老年人的健康状况
对老年人的身体状况进行全面评估，了解他们的健康状况 和潜在的健康问题。
根据评估结果，为老年人提供合适的医疗服务和健康管理 方案，保障他们的身体健康。
养老院老年人试 住期评估表
汇报人： 日期:
目 录
• 评估目的 • 评估内容 • 评估方法 • 评估流程 • 评估结果分析与处理 • 注意事项
01
CATALOGUE
评估目的
确保老年人适应养老院生活
评估老年人在试住期内的生活适应情况，了解他们是否能够顺利地融入养老院的 生活环境。
识别老年人在生活上存在的困难和挑战，及时采取措施协助他们解决问题，提高 生活质量。
活动能力
定期评估老年人的活 动能力，包括室内外 行走、上下楼梯等。
不定期评估
突发事件应对
如老年人突发疾病或其他意外情况，需要及时评估和 处理。
老年人投诉
如老年人或其家属对养老院服务有投诉，应进行相关 评估和处理。
其他异常情况
如老年人出现异常行为或情绪波动较大，应及时进行 相关评估和处理。
05
CATALOGUE
社交能力评估
社交互动能力
评估老年人在与他人交流时的表现和能力。
表达情感的能力
观察老年人在试住期间表达情感的能力，如微笑、拥抱等。
情感支持网络
了解老年人在家庭、朋友和社区中的情感支持网络。
健康状况评估
身体健康状况
评估老年人的身体健康状况，如血压、心率等 。
养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)
老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：□现有婚配□丧偶□未婚□离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：□独居□与老伴同居□与子女同住二、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：℃呼吸：次/分脉搏：次/分血压： / 毫米汞柱营养状况：□良好□中等□不良其它：睡眠情况：□自然入眠□药物入眠（药物名称：）排便情况：□正常□异常饮食情况：种类：□普食□半流食□流食□禁食□鼻饲□其它食欲：□好□一般□差管路情况：□中心静脉□尿管□胃管□引流管□人工通气□其它目前治疗情况□无□有入院方式：□步行□轮椅□搀扶□背入□平车既往史：□体健□高血压□脑出血□脑梗塞□糖尿病□冠心病□脑血管后遗症□慢性支气管炎□慢性消化道疾病□传染疾病□精神类疾病□其它：过敏史：□否认□不详□食物（食物名称：）□药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料□无□有：三、长者的基本情况行走：□自行□步态不稳□使用拐仗□使用轮椅□不能行走□用助行器□使用假肢，用餐：□自理□部分帮助□完全帮助洗澡：□自理□部分帮助□完全帮助穿脱衣：□自理□部分帮助□完全帮助脾脏□未触及□可触及肾脏□未触及□可触及压痛：□无□有叩击痛：□无□有腹部叩诊移动性浊音：□无□有腹部听诊肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失4、神经系统一般症状□无□有（□严重失眠□眩晕□耳鸣□肢体麻木□手颤其他：）意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言能力：□正常□失语记忆力：□正常□减退理解力：□正常□减退定向力：□正常□减退计算力：□正常□减退部位：肌肉肌力□正常□异常：□0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级肌张力□正常□异常：□增高□降低部位：肌萎缩□无□有（□轻度□中度□重度）部位：部位：运动功能不自主运动□无□有（□震颤□抽动□舞蹈样运动）共济运动□正常□异常：□指鼻试验阳性□轮替试验阳性步态□正常□异常: □偏瘫□蹒跚□剪刀□醉酒□慌张感觉功能浅感觉正常□异常 :□消退□消失□异样感觉部位：神经反射:病理反射□阴性□阳性名称：皮肤□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口□压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结:□未触及□异常腋窝淋巴结：□未触及□异常乳腺: □正常□异常双下肢水肿：□无□有下肢静脉□正常□异常：□曲张□血栓□肿胀7、泌尿外科前列腺□正常□异常：□增生8、骨科活动度□自如□受限脊柱□正常□异常：四肢关节□正常□异常活动度压痛自如□受限：□部分□完全□无□有9、五官科视力裸视：□右□左矫正：□右□左听力□正常□异常：下降(□轻度□中度□重度) □丧失□右□左□右□左鼻咽部□正常□异常：□充血□溃疡□淋巴组织增生□囊肿□新生物□腺样体残留□右□左扁桃体□正常□异常：□充血□化脓□角化栓肿大：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□右□左咽喉部□正常□异常：□充血□肥厚□炎症□新生物□角化症10、口腔牙体：□正常□异常：□龋齿残根残冠□楔状缺损□牙缺失□补牙□活动义齿□金属冠□烤瓷□固定义齿牙周：□正常□异常：□牙结石□牙龈炎□牙周炎□牙松动口腔黏膜：□正常□异常颌面部：□正常□异常：□面瘫□三叉神经痛□面肌痉挛□右□左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症□无□有并发症：其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：护理等级评估□自理□半自理□全护□特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组年月日。
养老院老年人试住期评估表
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用
浅感觉
正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉 部位：
神经反射:病理反射□阴性 □阳性 名称：
6、普通外科
皮肤
□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口
□压疮部位面积度数
浅淋巴结
颈部淋巴结:□未触及 □异常
腋窝淋巴结：□未触及 □异常
乳腺:□正常 □异常
双下肢水肿：
□无 □有
下肢静脉
□自理 □半自理 □全护 □特护
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：
家属签名：
补充情况：
养老院评估小组
年 月 日
心包摩擦音：□未闻及 □存在
2、呼吸系统
胸廓外形
□正常 □异常
胸部视诊
呼吸运动：□正常 □异常肋间隙：□正常 □异常
胸部触诊
语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无 □有
胸部叩诊
□正常 □异常（异常音性质和部位）
胸部听诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
3、消化系统
腹部视诊
外形:□正常 □异常
腹壁静脉曲张：□无 □有
□正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀
7、泌尿外科
前列腺□正常 □异常 ：□增生
8、骨科
脊柱
□正常 □异常：
活动度
□自如 □受限
四肢关节
□正常 □异常
活动度压痛
自如 □受限：□部分 □完全 □无 □有
9、五官科
视力
裸视：□右 □左 矫正：□右 □左
听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左
食欲：□好 □一般 □差
管路情况：
□中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它