脑梗死住院病历
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
姓名：xxxxx病史陈述者：患者妻子性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013年04月25日09时30分婚姻状况：已婚病史采集：2013年04月25日12时00分主诉：言语不清1天现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋与听力下降，不伴有肢体无力与感觉障碍，不伴有肢体抽搐与意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶与颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片500mg 3/日，格列齐特160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤与输血史，否认药物与食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区与疫区，居住条件一般，否认粉尘与毒物接触史，否认性病与冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶与子女均体健。
月经史：男性。
家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史与遗传病史。
体格检查T36.4℃P82次/分R17次/分Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹与浮肿。
表浅淋巴结未触与。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
-脑梗死-病历
住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。
现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。
为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。
为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。
入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。
发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。
患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。
既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。
患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。
10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。
5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。
患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。
10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。
儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。
系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。
无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。
无咯血、胸痛。
循环系统：患者有高血压、否认高血脂。
无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。
消化系统：大便干结。
食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。
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住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————月——————————————年——————日内科病程记录姓名张希山性别男年龄 75岁住院号首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。
2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。
不支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。
不支持此病诊断。
五、治疗计划：1、Ⅱ级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
4、对症治疗3、观察病情变化医师签字：内科住院病历（一）姓名张希山性别男年龄75岁住院号姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区性别：男地址：王卜庄镇东泗河村年龄： 75岁住院日期：2017-11-15 9:03 am民族：汉族记录日期：2017-11-15 9:20 am职业：农民病史叙述：与患者关系：婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。
患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。
否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于本地，未去过外地。
否认冶游史。
现无烟、酒不良嗜好。
家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。
婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。
月经史：/生育史：育1子，均体健。
内科住院病历（二）姓名张希山性别男年龄 75岁住院号查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血唇：无紫绀扁桃腺：无肿大颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：﹙--﹚胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。
肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：72次/分心律：律齐腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
硬度：软压痛：无反跳痛：无肿块：未及内科住院病历（三）姓名张希山性别男年龄 75岁住院号肝：肋下未及脾：未及腹水征：无肠鸣音：3次/分血管杂音：无脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：未查外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇 3.2mmol/l 、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。
全血血流变：高粘症。
（2017-11-15）初步诊断：脑梗死高血压2级（高危）高脂血症主治医师：医师：内科病程记录姓名张希山性别男年龄 75岁住院号病程誌（一）2017-11-26 9:23AM患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体：血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。
医师签字：2017-11-27 9:03AM 李淑华主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。
查体，体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。
目前诊断明确，继续治疗，观察病情变化。
主治医师签字：医师签字：2017-11-28 10:03AM 孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6℃脉搏72次/分，呼吸 18次/分，血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。
因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。
考虑患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。
该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，适当活动，继续治疗，观察病情变化。
副主任医师签字：医师签字：内科病程记录姓名张希山性别男年龄 75岁住院号病程誌（二）2017-11-29 10:03AM患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
治疗不变，继续治疗。
医师签字：2017-11-30 10:20AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-01 10:10AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-02 10:13AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
继续治疗，观察病情变化。
患者病情好转，可定于明日出院。
医师签字：2017-12-03 10:20AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
患者病情好转，要求出院，准予出院。
医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录住院号姓名：张希山性别男年龄 75岁住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期 2017年11月29日11:05入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症住院经过：予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。
出院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。
无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg 神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。