女性不育的诊断--2019ASRM共识解读-PPT精品文档

体格检查
体检应记录如下各项： •体重、体重指数（BMI）、血压和脉搏 •甲状腺增大，存在任何结节或压痛 •乳腺泌乳及其特征 •雄激素过度分泌的征象 •阴道或宫颈畸形、分泌物或流出物 •盆腔或腹腔压痛、器官肿大或包块 •子宫大小、形状、位置和活动度 •附件包块或压痛 •子宫直肠窝包块、压痛或结节
诊断学评估
排卵障碍的评估
•尿黄体生成素，采用各种商用“排卵预测试剂盒 ”测量LH，可以检测出月经周期中段的LH峰，这 一般出现在排卵前1到2天。 •尿LH测量为排卵提供间接的证据，且有助于确定 生育能力最高的时段：出现LH峰的当天及随后的2 天。 •测量结果通常与血清LH峰存在很好的相关性，特 别是，如果测量的是当天中午或晚上的尿液标本。 •但是，各种产品的准确性、使用的方便程度和可 靠性差别较大，可能产生假阳性和假阴性的结果。
排卵障碍的评估
•对于无排卵的不育女性来说，可能还需要进行其他评价 ，以确定最佳的治疗选择。 •血清甲状腺刺激素（TSH）和催乳素测量可发现甲状腺 疾病和/或高催乳素血症，这些都是需要特殊治疗的疾病。 •闭经女性需测血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇测量可 以区分卵巢衰竭（FSH高，雌二醇低）（可能需要接受卵 子捐赠）与下丘脑性闭经（FSH低或正常，雌二醇低）（ 需要外源性促性腺激素刺激来诱导排卵）的患者。 •对于无排卵的不育女性来说，在3到6个成功的排卵诱导 周期后如果没有成功怀孕，就应该进行额外的诊断学评价 ，如果已经进行了全面的评价，就要考虑改变治疗方案。
女性不育的诊断 --2019ASRM共识解读
北京协和医院妇产学评价应本着 系统、迅速和性价比高的方式识 别所有相关因素，起初的重点是 用最少侵入性的方法找出最常见 的不的育原因。
女性不育症诊断学评价的指征
• 女性不育症诊断学评价的指征是：在规律的无防护 性生活12个月后无法成功怀孕的女性(85% )。
排卵障碍的评估
•月经史可能是所有人都要记录的。 •大部分有排卵的月经周期规则且可预测，间隔25 至35天，经量正常伴稳定的经前症状。 •某种程度的波动完全正常。 •虽然规则和稳定的月经史强烈提示排卵功能正常， 但对于不育症的女性还需要有客观的指标。 •一般不要求子宫出血异常、月经稀发或闭经的患 者进行特殊的诊断学检查才能诊断为无排卵。
病史采集(现病史)
•不育症的年限，以前进行的所有评价和 治疗的结果 •月经史（初潮年龄，周期天数和特征， 是否有经前紧张，及是否有痛经及其严 重程度） •妊娠史（妊娠次数、分娩次数、妊娠结 局和相关并发症） •以前使用的避孕措施 •性生活频率和有无性功能障碍
病史采集(既往史)
•既往手术史（术式、适应症和结局），既往住院史 、严重疾病或创伤史、盆腔感染性疾病、或性传播 性感染的暴露史 •甲状腺疾病、溢乳、多毛、盆腔或腹腔疼痛和性交 困难 •宫颈涂片检查异常史及后续治疗 •现用药和过敏史 •出生缺陷、精神发育迟滞、过早绝经或不能生育或 生育力下降的家族史 •已知环境危险因素的职业和暴露史 •吸烟史、饮洒史和消遣性毒品或非法毒品使用史
后续评价应本着全面、迅速和具成本效益的 态度找出所有相关因素，起初的重点是用最 少侵入性的方法找出最常见的不育症原因。 评价的速度和范围应考虑夫妇的意愿、患者 年龄、不育症年限、病史和体检的独特特征 。
排卵功能
•排卵功能障碍在女性不育症中占高达40%。 它通常导致明显的月经紊乱（月经稀发/闭经 ）。应探寻其潜在原因，因为可能需要不同 的治疗。有些情况下，可能造成其他方面的 健康困扰和后果。 •排卵功能障碍最常见的原因包括：多囊卵巢 综合征、肥胖、体重增加或减轻、体力活动 过度、甲状腺功能障碍和高催乳素血症。
• 如果女方年龄在35岁以上，就应该在更早的时间进 行评价(15% ) ，在6个月的努力后没有成功怀孕就 可以开始：
– 月经稀发或闭经史 – 已知或怀疑子宫/输卵管/腹腔疾病或III-IV期子宫内膜异
位症 – 已知或怀疑男方生育力低
如果可能，应双方同时开始评价。
病史采集
理想的情况下，初次咨询的时间安排应 比较宽松，足够取得全面的病史、生育 史和家族史的信息，并进行全面的体检 。 这也是了解患者孕前护理和筛查相关遗 传性疾病的机会。
排卵障碍的评估
•经阴道超声波检查可以查明发育卵泡的个数和 大小，也可以通过观察卵泡的生长发育、排卵 前卵泡的突然塌陷、卵泡边缘变得模糊、内部 回声的出现及子宫直肠窝中液体量的增多，提 供排卵和黄体化的推理性证据。 •由于费用和后勤方面的问题，这种方法通常留 到简单的方法不能提供必要的信息时才使用， 及留给那些为了进行诱导排卵而接受卵巢刺激 的患者。
排卵障碍的评估
•基础体温（BBT）测量是一种简单而便宜的评 价排卵功能的方法。 •排卵周期通常有明显的双相BBT曲线，无排卵 周期通常是单相模式，但是，有些有排卵的女性 也无法记录到明显的双相BBT曲线。 •黄体期较短（体温升高期<10天）可能提示存在 轻度的排卵功能障碍。 •这种检查不能可靠地确定排卵时间，每天记录 体温也很麻烦。 •因此，BBT已经不再是大部分不育症女性评价 卵巢功能的最好或最优选的方法。
排卵障碍的评估
•血清孕酮测量是检查排卵功能的一种可靠而客观的 方法，但要在月经周期的适当时段进行。 •考虑到排卵周期的正常波动，血清孕酮测量通常应 在预计下次月经来潮前约1周进行，而不是月经周 期的某个特定日期（如月经周期的第21天）。 •孕酮浓度高于3 ng/mL提示近期有排卵，但这并不 是可靠的证据。虽然通常使用一个更高的阈值（如 ≥10 ng/mL）作为衡量黄体功能质量的指标，但是 ，这个标准并不可靠，因为黄体的孕酮分泌为脉冲 式，其血清浓度在几个小时内的变化可能达7倍之 多。
排卵障碍的评估
•子宫内膜活检（EBM）和组织学检查可以证明 子宫内膜发育的分泌期改变，这是孕酮的作用结 果，因此提示有排卵。 •在很长一段时间内，用传统的组织学标准给子 宫内膜“分期”都是评价黄体功能质量和诊断黄 体期缺陷（LPD）的“金标准”。 •但子宫内膜组织学分期并不是一种正确的诊断 方法，因它缺乏准确性和精确度，也不能区分有 生育力和没有生育力的女性。 •因此，不再推荐用子宫内膜活检来评价不育女 性的排卵或黄体功能，仅限用于那些强烈怀疑存 在特定子宫内膜病变（如肿瘤、慢性子宫内膜炎 ）的患者。