阿司匹林用于ASCVD中国专家共识解读
2024心脑血管疾病的预防
2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。
顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。
那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。
他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。
二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。
他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。
他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。
它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。
他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。
1.谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。
当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。
对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。
（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。
大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。
无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmol∕L x持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2.如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。
表1血脂管理目标非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L(100[Amg/dl);非HDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl) 一ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为＜4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。
老年人血脂异常管理中国专家共识
老年人血脂异常管理中国专家共识血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。
由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。
本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。
动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。
血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。
由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。
为促进我国老年人ASCVD 的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。
一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。
我国老年人的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。
中国慢性病和危险因素监测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势。
二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。
1.他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。
HOPE-3研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12 705例（包含中国人3 691例），随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀10 mg/d使主要终点事件发生风险减少24%，70岁以上亚组分析显示同样获益。
《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》(2020)要点精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020）要点动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为“极高危”，但ASCVD患者主要不良心血管事件（MACE）的再发风险存在差异。
本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。
一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。
（一）ASCVD二级预防的风险因素评估全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。
ASCVD患者直接列为极高危人群。
然而，即使在ASCVD患者之间，再次发生ASCVD事件的风险也截然不同：其10年严重血管事件的再发率在17%，其中18%的人再发率<10%，22%的人再发率>30%。
对ASCVD 人群，虽然可通过合理应用他汀类药物改善预后，但近年发表的多项临床研究结果显示，对极高危ASCVD患者，LDL-C水平在达到1.8mmol/L的降脂目标后，仍有较大的残余风险，进一步降低LDL-C水平可能存在更多获益。
（二）超高危ASCVD患者的定义基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考2018年AHA/ACC 胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者（表1）。
二、超高危ASCVD患者的治疗（一）血脂异常的治疗原则1. 干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。
中国心血管病一级预防指南(2020年)解读
阿托伐他汀40~80 mg 瑞舒伐他汀20 mg 辛伐他汀20~40 mg+依折麦布 普伐他汀40 mg+依折麦布 洛伐他汀40 mg+依折麦布 氟伐他汀80 mg+依折麦布 匹伐他汀2~4 mg+依折麦布 阿托伐他汀10~20 mg+依折麦布 瑞舒伐他汀5~10 mg+依折麦布 PCSK9单克隆抗体
限制过多钠摄入（每日食盐不超过5g）有助于降低心血管病风险
推荐
Ⅰ IIa IIa III IIa
证据
B B B B B
碳水化合物摄入供给每日能量的50%~55%，有助于降低ASCVD风 险
IIa
B
中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.
合理膳食
高强度（LDL‐C降低幅度 50%~60%）
超高强度（LDL‐C降低幅度 >60%）
辛伐他汀10 mg 普伐他汀10~20 mg 洛伐他汀10~20 mg 氟伐他汀40 mg 匹伐他汀1 mg 血脂康1.2 g 依折麦布10 mg
阿托伐他汀10~20 mg 瑞舒伐他汀5~10 mg 辛伐他汀20~40 mg 普伐他汀40 mg 洛伐他汀40 mg 氟伐他汀缓释片80 mg 匹伐他汀2~4 mg 辛伐他汀10 mg+依折麦布 普伐他汀20 mg+依折麦布 洛伐他汀20 mg+依折麦布 氟伐他汀40 mg+依折麦布 匹伐他汀1 mg+依折麦布 血脂康1.2 g+依折麦布
Ⅰ
C
非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL‐C 目标为< 2.6 mmol/L（100 mg/dl）；非 HDL‐C目标为<3.4 mmol/L（130 mg/dl）
高血压年会 2020 无合并症高血压患者中阿司匹林的合理应用(完整版)
高血压年会2020 无合并症高血压患者中阿司匹林的合理应用（完整版）阿司匹林在降低心血管事件风险的同时可增加出血风险，近年来，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的地位一直备受争议。
对于ASCVD一级预防人群，如无合并症高血压患者，阿司匹林该如何应用？2020年9月20日，在2020年中国高血压年会暨第22届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，河北省人民医院郭艺芳教授结合相关指南和循证证据，就“无合并症高血压患者中阿司匹林的合理应用”作了精彩阐述。
ASCVD二级预防：阿司匹林“无争议”高血压年会2020 ONLINE动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防是指对已发生冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状，降低病死、病残率，同时防止冠心病复发。
临床实践中，阿司匹林是ASCVD二级预防的基石。
《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》指出，若无禁忌证，所有确诊ASCVD患者均应服用阿司匹林进行二级预防，必要时还需联合应用其他抗血小板药物（如ACS患者）。
然而，一系列调查显示，阿司匹林在冠心病二级预防中的应用现况不容乐观，“应用不足”现象较为严峻，主要归因为：（1）缺乏健康知识：很多心梗、卒中患者，当病情稳定时，往往认为疾病已经好转，便停止服用阿司匹林；（2）治疗依从性差；（3）担心副作用，特别是胃肠道不良反应。
临床中消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，对于胃病患者，阿司匹林能否应用是困扰临床医师的一大困惑。
根据临床实践与循证证据，浅表性胃炎、萎缩性胃炎或浅表-萎缩性胃炎，可以服用阿司匹林；70岁及以上的老年患者，由于胃粘膜屏障明显退化，建议在服用阿司匹林的同时，每天早餐前0.5-1.0小时前服用标准剂量（常用1粒）的PPI（即奥美拉唑等药）保护胃粘膜；胃食管反流病不是阿司匹林使用的禁忌症。
当阿司匹林联合应用PPI时，长期应用PPI的安全性同样备受关注。
依据临床实践与循证证据，（1）老年人胃粘膜防御机制退化，除根治幽门螺杆菌外，建议预防性服用标准剂量的PPI；（2）长期服用标准剂量PPI是安全的；（3）长期服用加倍剂量的PPI可能会引发一些潜在的不良反应，但并无证据显示，其会增加胃癌的风险。
ASVCD一级预防ABCD法则
ASVCD一级预防ABCD法则A–抗血小板治疗阿司匹林用于ASCVD一级预防，不再仅限于风险评估结果，而是要根据整体ASCVD风险（PCE风险评估和增强因素）和出血风险：对于存在较高ASCVD风险或中度及以上冠脉钙化，且出血风险低的40~70岁者，建议小剂量（75~100mg/d）使用阿司匹林用于一级预防。
若出血风险为中等，则不建议使用阿司匹林用于一级预防. 年龄大于70岁者，若出血风险超过保护性益处，不应常规使用阿司匹林进行ASCVD一级预防。
B–血压指南再次强调了改变生活方式对高血压患者起始干预措施的重要性，也是药物治疗的必要辅助手段。
对于血压升高或高血压成年患者，包括需要降压药治疗的患者，建议进行非药物干预措施，辅助降压。
措施包括：减重；利于心脏健康的饮食；减少钠摄入量，膳食补钾；通过规律的锻炼计划增强体力活动；限制酒精摄入。
C–胆固醇对于年龄在40~70岁者，使用PCE评估10年ASCVD风险，指导医患讨论他汀类药物治疗。
注意：糖尿病患者或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190mg/dL 者，无论风险评估结果如何，均建议着手他汀类药物治疗。
对于处于临界风险且存在风险增强因素患者，及中、高等风险患者，均建议中等强度他汀类药物治疗。
中等风险患者，若使用药物治疗后，治疗效果不确定，建议识别风险增强因素或测量冠状动脉钙化评分，共同指导治疗。
D–糖尿病建议对所有2型糖尿病（T2DM）的患者制定心脏健康饮食营养计划；每周至少应进行150分钟中等强度体力活动或75分钟剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素，以降低ASCVD风险T2DM成年患者在确诊后，推荐进行生活方式治疗和使用一线药物二甲双胍进行治疗，以改善血糖，控制并降低ASCVD风险。
对患有T2DM和其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和二甲双胍治疗后仍需进一步降糖治疗，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，以改善血糖，控制并降低心血管疾病风险。
2019 专家共识：中国中青年人群高血压的管理
2019专家共识：中国中青年人群高血压的管理摘要背景与目的：中青年人群高血压伴随肥胖、血脂异常和2型糖尿病愈发普遍，这已成为全球主要的公共健康问题。
尽管国内外都对老年患者的高血压和心血管疾病（CVD）风险的管理给予了更多关注，但目前在全球范围内，对于年轻患者的高血压评估和治疗尚无共识。
我们达成了共识，旨在为中青年人群的高血压管理提供一个综合性的策略。
方法：中国心脏病学会第十届委员会高血压小组的作者和专家回顾了有关高血压、心血管疾病的病理生理学特征和抗高血压治疗的现有文献和证据，进行讨论并就相关建议达成了一致意见。
讨论和建议：青年和中年人高血压的病理生理和临床特征与老年人所观察到的有很大不同。
特别是，该人群中交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）均被显着激活。
应进行总体CVD风险评估，作为开始抗高血压治疗的决定因素。
降血压治疗首先应达到把血压降至低于140/90mm Hg的目标，如果可以忍受，大多数患者的最终血压应低于130/80mm Hg。
在高CVD风险的患者中，首选使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂）或与钙通道阻滞剂或利尿剂联合开始降低血压的疗法，以及积极改变生活方式。
结论：应在年轻和中年高血压人群中实施积极、全面的血压和心血管疾病的风险管理策略。
一．内容介绍高血压定义为血压（BP）≥140/90mm Hg，是心血管疾病（CVD）最常见但可逆的危险因素之一。
2010年，全球有940万人死于高血压，占总死亡人数的17.8％；由高血压引起的失能调整生命年（DALYs）为1.7亿人年，占全球DALYs总数的7.0％。
来自中国的数据显示，高血压占所有死亡人数的24.6％，占全部DALYs的12.0％，每年高血压的直接医疗费用已达366亿元人民币。
年轻人和中年（<65岁）人群的高血压大多是潜伏的或偶然发现。
从历史上和目前来看，人们更多地关注老人的血压和CVD风险管理。
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。
如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。
口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。
非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。
对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。
非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。
高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。
非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。
非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。
高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。
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2016版共识对阿司匹林用于卒中的推荐
阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗均可作为首 选抗血小板药物（I，A） 发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急 性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分）， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I，A）；此后可单 用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药 （I，A）
N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. Lancet 1996; 348: 1329–39 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253
非ST段抬高型ACS
所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷剂量100-300mg，75mg/d长期维持（I，A）；不能耐受者可用氯吡格雷（300600mg负荷剂量，75mg/d维持）替代（I，B） PCI术前：阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂（I，A），选择包括替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次 /d）（I，B）、氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d）（I，B） PCI术后：金属裸支架（BMS）DAPT治疗至少4周（I，A）；药物洗脱支架（DES）DAPT治疗至少6个月（I，B） CABG术前：阿司匹林100-300mg/d（I，A）；正在服用阿司匹林者术前不需停药（I，A） CABG术后：术前未服用阿司匹林者术后6h内开始口服100-300mg/d，此后长期口服（I，A）；有禁忌证者，口服氯吡 格雷75mg/d或替格瑞洛60-90mg，2次/d替代（IIa，C）；非体外循环CABG术后：阿司匹林75-150mg/d联合氯吡格 雷75mg/d治疗1年（I，A）；体外循环CABG术后可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板1年（IIb，A）
CLIPS研究：随机、安慰剂对照、双盲、2×2析因设计，366例I-II期外周动脉疾病患者（经血管造 影或超声检查证实，踝肱指数ABI<0.85或趾肱指数<0.6），182例给予阿司匹林，181例给予安 慰剂，评价主要血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）和下肢严重缺血事件
J Intern Med. 2007;261(3):276-284
10年
在阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005） 发布10年后，2016版再次发布
中华心血管病杂志. 2006; 34(3):281-284. 中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
共识更新背景
阿司匹林应用广泛
阿司匹林作为应用最广泛 的抗血小板药物，已有大 量临床研究证实其在防治 动脉粥样硬化性心血管疾 病（ASCVD）中的作用
Stroke. 2000;31:1240-1249
％
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
阿司匹林
对照
复发缺血性卒中
非卒中性死亡
全因死亡
卒中或死亡
卒中长期二级预防
最新meta分析： 阿司匹林预防卒中复发获益被低估
事件风险（%）
汇总12项阿司匹林 vs 对照的二级预防卒中研究，共计15778例卒中患者（包括小卒中和 TIA），分析在<6周，6~12周和>12周时阿司匹林对卒中复发和复发严重性的作用
对有症状的PAD已行血管重建术的患者，长期用阿司匹林75300mg/d或氯吡格雷75mg/d（I，B） PAD患者，可用上 • ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小 述抗血小板药物（ 板药物（IIa，C） IIa，C） 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外， 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷（ IIa，C ）
为规范阿司匹林临床应用提供了指导性文件
中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
主要内容
• 2016版共识更新背景
01
02
• 阿司匹林用于二级预防
03 • 阿司匹林用于一级预防
04
• 阿司匹林的不良反应及应对
2016版共识增加了阿司匹林二级预防推荐内容， 巩固了阿司匹林二级预防地位
缺血性心脏病
20%
22%
P<0.0001 P=0.04
19%
P=0.002
纳入16项阿司匹林二级预防随机试验，共17000例患者
Lancet. 2009;373(9678):1849-1860
阿司匹林二级预防获益显著
阿司匹林每治疗1000例患者减少严重血管事件的绝对获益为
陈旧心肌梗死患者治 疗2年可减少 急性心肌梗死患者治 疗1个月减少
阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时， 可显著降低脑卒中风险达 Peter Rothwell最新荟萃分析显示阿司匹林预防卒中 复发的获益被低估
西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异
单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林
Terutroban（特鲁曲班）卒中 二级预防疗效不优于阿司匹林
N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.
阿司匹林是卒中长期二级预防的根基
卒中长期二级预防
替格瑞洛
SOCRATES研究
替格瑞洛预防卒中复发不优于阿司匹林 氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林 联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林 高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益
主要内容
• 2016版共识更新背景
01
02
• 阿司匹林用于二级预防
03 • 阿司匹林用于一级预防
04
• 阿司匹林的不良反应及应对
阿司匹林一级预防ASCVD的循证证据
临床试验 （年份） BDT （1988） PHS （1989） HOT （1998） TPT （1998） PPP （2001） WHS （2005） 研究对象 健康男医师 例数 5139 平均年龄 （岁） 63.6 阿司匹林剂型， 平均随 剂量（mg/d） 访年限 泡腾片，500 或肠溶片， 300 普通片，325， 1次/隔日 剂型未指明， 75 控释胶囊，75 肠溶片，100 普通片，100， 1次/隔日 普通片，100 6.0 研究结果 阿司匹林组较安慰剂组总死亡率降低10%； 阿司匹林组较安慰剂组TIA发生率显著降低 首次险降低44%；致死性MI风险降低66%；非致死性MI 风险降低41%；严重血管事件a风险降低18% 阿司匹林组主要心血管事件风险降低15%；首次MI风险降低 36% 阿司匹林组总IHD事件降低20%；非致死性IHD事件降低32% 各种CV事件降低23%；CV死亡降低44% 总卒中风险降低17%；缺血性卒中风险降低24%；年龄≥ 65 岁 的女性首次CV事件风险降低26%；MI风险降低34%；缺血性 卒中风险降低30% 阿司匹林和无阿司匹林组CHD或卒中死亡发生率无差异，未证 实阿司匹林在降低CV事件或CV死亡率方面有总体获益 阿司匹林显著减少致命冠脉事件及脑血管事件的复合终点b；年 龄≥ 65 岁患者中CV事件降低32% 研究组间主要复合终点（首次致死性或非致死性冠脉事件或卒 中或血运重建）发生率无显著差异 修正后意向治疗人群中主要复合终点未获取统计学意义；非致 死性MI降低47%；TIA降低43%
36例
既往卒中或TIA患者 治疗2年减少
38例
其他高危患者*治疗 2年减少
急性卒中患者治疗 3周减少
36例
*稳定性心绞痛、外周动脉疾病和心房颤动
BMJ 2002;324:71–86
9例
22例
2016版共识对缺血性心脏病的推荐
稳定性冠状动脉疾病
所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75-100mg/d长期治疗（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（I，B）
Lancet.2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8 Lancet Neurol2008; 7: 494–99 Journal of the Neurological Sciences 143 （1996）1-13 Lancet 2011; 377: 2013–22
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%） 者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（IIa，B）；此后 阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药（I，A）
阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%
PAD
25 20
主要血管事件数
P=0.022
20
15 10 5 0 阿司匹林 安慰剂 7
卒中长期二级预防
IST/CAST荟萃分析：阿司匹林显著降低 急性期死亡率及梗死复发率
获益/1000 7 SD 1 2P <0.000001 4 SD 2 0.05 5 SD 2 0.05 9 SD 3 0.001
患 者 百 分 比
CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. ×4Ws IST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. ×14days
ST段抬高型MI
如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg（I，B），继以75-100mg/d长期维持（I，A） 在使用阿司匹林的基础上：接受抗栓治疗者尽快口服氯吡格雷负荷量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄>75岁），或 替格瑞洛负荷量180mg（I，A）；溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75-100mg/d，长期维持；氯吡格雷75mg/d或替格 瑞洛90mg，2次/d，维持12个月（I，A）
.MKT.GM.01.2017.6483
十年磨一剑
——阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用： 中国专家共识2016