凝血的基本原理和检验项目的临床意义张弘

（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。
② 缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
【五】 D-二聚体
（二）参考范围：0-1
（二） 临床意义
D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的 指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管 内凝血(DIC)、深静脉血栓形成、脑血 管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、 外科手术后、急性心梗等疾病均有重要 的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用 于溶栓药物的治疗监测指标。
凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是， 在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。 这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。 为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号， 有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII 等。
（1）弥漫性血管内凝血(DIC) D-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一，通过对 DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP和D-二聚体测定，其中仅D-二 聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-二聚体的含量>0.5mg/L，对DIC高 危患者具有极高的预报价值。 （2）深静脉血栓形成(DIV)的筛查 深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必 须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为 重要。临床实践证明D-二聚体检测是DIV筛查的有效手段。静脉造影确诊为DIV的 病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D-二聚体测定结果 正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危 险。 （3）溶栓治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显 增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓 药物的效果具有较大的临床价值。此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者 D-二聚体也升高。D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视 （4）肝脏疾病及恶性肿瘤 在肝脏疾病中，D-二聚体含量明显增高，且与肝病的严重 程度呈正相关 。 （5）外科手术患者 我们对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表 明术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术 高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态 观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。
凝血的基本原理和检验项 目的临床意义
张 弘
内容
一、凝血的基本原理
二、检测项目及临床意义
正常止血过程
血小板收缩
血 管 壁 损 伤
组织因子
首先启动内源性凝血系统
血流变慢 交 联 纤 维 蛋 白
血小板激活 胶原暴露
PF3
共同凝血途径 继而启动外源性凝血系统
止血
血块收缩
血小板收缩蛋白
什么是凝血因子？

（二）参考范围：2-4g/L （三）临床意义：
① Fbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发 性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些
产科意外、恶性肿瘤等。
② Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿 病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治 疗后等。

血液凝固可分为三条途径：
内源性凝血途径(intrinsic pathway): 是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子Ⅻ 激活到因子X被激活的 过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。 外源性凝血途径(extrinsic pathway): 是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）的释放到因 子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。
共同凝血途径(common pathway):
是指因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、 ⅩⅢ、Ca2+之间的相互作用。
凝血机理(瀑布学说)

凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血 因子都被其前一个有关因子所激活，最后生 成凝血酶和纤维蛋白。
内源途径负电启， 顺序激活有规律， 外途简短最神奇，
（二）参考值及报告方式：
PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为10～15s，超过正常3s 为异常。 INR：国际标准化比值（INR）。 INR值主要用于口服抗凝剂监测。
浓度或者活性百分比 （对数）
（三）PT的临床意义
① ② ③
④ ⑤
⑥

延长: 1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症, 2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。 3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿 以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍导致肝脏合成异常凝 血酶原7.9.10因子。 4.血循环中有肝素.FDP, DIC,原发性纤溶症 5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PT参考值的2倍左右， INR在2.0～3.0为宜。 世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下： 预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防 动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0 缩短: 先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等
【二】活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT）
(一)方法学
溯源： 37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替 血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝 血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。
（二）参考范围：APTT (sec)：23—38s
（三）临床意义：
延长 ① 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。 ② 对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不 影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维 蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。 ③ 在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基 础值的 2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。 ④ 血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使FⅧ不稳定，活性下降，APTT 延长 ⑤ 异常抗凝物质增多：长期输注FⅧ可产生FⅧ抑制物，或患者存在狼 疮抗凝物（LAC），使APTT延长。 ⑥ 纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。 缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。
个人总结
仅供参考
【一】凝血酶时间测定（prothrombin time PT）
（一）方法学溯源：
在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、 胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为 凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝 固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最 常用的筛选试验。 CA7000方法学原理： 在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂 （Thromborel S）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、 氯化钙、防腐剂） 然后，采用波长为660nm的光照射样本。 凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以 通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定， 通过凝血标准曲线求得凝血时间。
【四】凝血酶时间（thrombin time，TT） 原理： 受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定 开始出现纤维蛋白丝所需时间。
（二）参考范围：14-21s （三）临床意义：
① 延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等， 低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物
【三】纤维蛋白原凝结时间测定 （Fibrinogen coagulative time,FIB）
（一）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋 白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且 纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐 标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系 仪器方法学原理 凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂 （Thrombin Reagent：牛凝血酶冻干粉；OVB：巴比妥钠、氯化钠）。 然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时 血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准 曲线求得凝血时间
三子当先出内皮， 磷脂连起X和钙， 内外同途共相济，
共同途径交叉口， 十、五板三共钙齐， 二、一结合纤丝成， 十三终坚血栓壁 。
血管内皮损伤 K PK 胶原 HK Ⅻ Ⅺ Ⅻa
内源系统 生理凝血中作用不 大 外源系统
TF Ⅺa TF Ⅶa Ca2
血管损伤、血液中 细胞的释放表达等 Ⅶ
瀑 布 学 说 模 型
全自动凝血仪测定方法： 凝固法（PT，APTT，Fbg，TT） 免疫比浊法（D-Dimer）
APTT
延长
PT
TT
Fg异常、循环中 抗凝物质增多 少见
因子VIII、IX、XI活 因子II、V、VII、X、 性减低 Fg活性减低 高凝状态 高凝状态
缩短
监测 指标
链激酶、尿激酶 口服肝素抗凝药物监 口服双香豆素类抗凝药 作溶栓治疗时的 测 物监测 监测
Ⅸ
Ⅸa PL+Ca2+ Ⅷ Ⅹ Ⅹa Ⅴa PL+Ca2+
Ⅸ
量少，在内皮细胞处
Ⅹ
ⅩⅢ ⅩⅢa
共 同 途 径
凝血酶原（Ⅱ）
纤维蛋白原（Ⅰ）
凝血酶（Ⅱa）
纤维蛋白（Ⅰa）