门诊体检登记表.doc
医疗机构申请健康体检服务登记表doc-医疗机构申请变更登
附件2：
医疗机构申请健康体检服务登记表
医疗机构名称（公章）
申请日期年月日
保山市卫生局卫生监督所制
填表说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
二、申请书封面“申请单位”加盖公章。
三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确、字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
六、登记表一式一份。
其所提交材料均加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符或与原件一致”且加盖公章。
七、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。
（一）申请登记事项
（二）提交材料目录和保证书
（三）受理、审查、核准医疗机构登记
（五）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
身体检查表医院标准体检表模板
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生意见签字：来自B超医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
医院体检专用表格
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
居民健康体检登记表
居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。
2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。
居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。
2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。
居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。
2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。
门诊登记本填写模板
门诊登记本填写模板该表格用于门诊登录，记录您的基础信息、病史、检查结果、诊断意见等，并提供医生的治疗建议和药物处，门诊登记本是临床医生在诊疗患者时用来记录患者就诊过程和病历信息的一种文书。
它是临床诊断和治疗的一个重要环节，对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
门诊登记本主要包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗建议、注意事项和医生签名等内容，首先，患者基本信息是门诊登记本的重要组成部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期和门诊号或ID 号等，这些信息是医生进行患者管理的重要信息，也是医疗服务的基础。
在填写患者基本信息时，应当保证详实准确，确保医疗信息的真实性和完整性，其次，主诉是指患者因某种原因就医时所主动描述的疾病症状，是医生进行初步诊断的重要依据。
在填写主诉时，医生要仔细听取患者陈述病情的详细描述，并记录下来，确保信息的准确性，其次，病史是指患者的既往病史、过敏史、手术史及疾病发生的时间、发展过程、治疗情况等医疗信息。
医生在进行诊断治疗时，病史资料是制定治疗方案和判断病情变化的重要依据。
因此，医生在填写病史资料时，要准确详实，确保不遗漏任何重要信息，其次，体格检查是指通过观察、触摸、听诊、闻味等多项检查手段，来判断患者身体状况的过程。
体格检查是临床诊断重要的组成部分，可以通过检查发现一些患者病情的细微变化，有助于医生尽早发现问题，在诊疗中及时调整治疗方案。
在填写体格检查时，医生要做到详实准确，记录下每一项检查结果，保证信息的完整性和权威性，接下来是初步诊断，医生对患者的各种身体检查和病史分析等结果进行分析后所作出的初步判断。
初步诊断结果对于下一步治疗方案的制定和调整至关重要，是医生治疗患者的入门基础。
在填写初步诊断时，医生要仔细分析患者的各项检查结果，确保结论准确，接下来是治疗建议，医生根据患者的具体病情，制定出一系列的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、饮食、休息等建议，对于患者病情的恢复和康复有着重要的促进作用。
体检登记表模板
体检登记表
基本信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
联系电话：__________
电子邮箱：__________
身高：__________cm
体重：__________kg
既往病史
是否有慢性疾病史？（是/否）
是否有家族遗传病史？（是/否）
是否患有高血压？（是/否）
是否患有糖尿病？（是/否）
是否患有心脏病？（是/否）
是否患有脑血管疾病？（是/否）
是否患有肝病？（是/否）
是否患有肾疾病？（是/否）
是否患有肺部疾病？（是/否）
其他（请注明）：__________
生活习惯
是否有吸烟习惯？（是/否）
是否有饮酒习惯？（是/否）
饮食习惯（偏咸/偏甜/偏油腻）：__________
每周运动次数：__________次
运动类型（有氧运动/力量训练/其他）：__________
睡眠时间（每晚）：__________小时
作息时间（是否规律）：__________
工作类型（脑力劳动/体力劳动）：__________
其他生活习惯（请注明）：__________
身体状况
是否有头晕、头痛、眩晕等症状？（是/否）
是否有视力模糊、眼胀、眼部干涩等症状？（是/否）是否有听力下降、耳鸣等症状？（是/否）
是否有心悸、胸闷、胸痛等症状？（是/否）
是否有呼吸急促、咳嗽、咳痰等症状？（是/否）
是否有消化系统问题（如胃痛、腹泻等）？（是/否）是否有肌肉关节疼痛、僵硬等问题？（是/否）。
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
健康检查记录表表格模板格式
健康检查记录表表格模板格式
表格说明
- 日期：记录健康检查的日期。
- 姓名：填写被检查者的姓名。
- 性别：填写被检查者的性别。
- 年龄：填写被检查者的年龄。
- 体温：测量被检查者的体温。
- 血压：测量被检查者的血压。
- 心率：测量被检查者的心率。
- 身高：填写被检查者的身高。
- 体重：填写被检查者的体重。
- 体质指数(BMI)：根据身高和体重计算得出的体质指数。
- 症状：记录被检查者是否有任何身体上的症状。
- 医生备注：医生对检查结果的备注。
使用说明
1. 将每次检查的相关信息按照日期顺序填写在表格中，确保每
一列的内容与被检查者的情况一一对应。
2. 确保填写正确的个人信息，例如姓名、性别、年龄等。
3. 如有需要，可在空白处添加额外的行，以记录其他相关信息。
4. 症状栏中可以简要记录被检查者的身体不适情况。
5. 医生在医生备注栏中可以对检查结果进行备注，例如发现的
异常情况、建议等。
> 注意：此表格仅作为记录检查结果的工具，并不能作为诊断
和治疗的依据。
如有任何健康问题，请及时咨询专业医生。
健康体检登记表(样表)
健康体检登记表(样表)基本信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________- 联系____________________- 电子邮箱：____________________健康状况调查1. 请列举过去一年内有无以下病史，若有，请注明疾病名称和就诊情况：- 高血压：____________________- 糖尿病：____________________- 心脏病：____________________- 肺部疾病：____________________- 肾脏疾病：____________________- 肝脏疾病：____________________- 消化系统疾病：____________________- 其他：____________________2. 过去一年内是否接受过以下检查或手术？若有，请注明具体项目及结果：- 骨密度检查：____________________- X光检查：____________________- 血常规检查：____________________- 尿常规检查：____________________- 心电图检查：____________________- 胃镜检查：____________________- 其他：____________________3. 过去一年内是否存在以下症状？若有，请注明具体情况和频率：- 头痛：____________________- 失眠：____________________- 呼吸困难：____________________- 消化不良：____________________- 体重波动：____________________- 其他：____________________4. 目前您是否正在服用以下药物？若有，请注明药物名称和用法：- 降压药：____________________- 降糖药：____________________- 心脏药物：____________________- 抗生素：____________________- 其他：____________________健康目标请简要描述您的健康目标和希望通过本次体检实现的目标：____________________注意事项1. 请填写真实准确的信息，以便医生能够为您提供恰当的医疗建议。