知识缺乏原因分析鱼刺图
因果分析法
3）更小因素（小枝）
Байду номын сангаас
对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素。 a.无健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技 术员失职）； b.设备带病作业：没检查；没及时维修； c.违章作业：违反正常的操作规程；开机前没检查 设备安全状况； d.没培训就开机：领导失职； e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场； 没参加安全教育； f.思想麻痹：操作者自身失职； g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。
四、案例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机 装岩。放炮后，当班司机未事先检查设 备就开机装岩，运行一段时间后，牵引 钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装 护身保险杠，以致装岩司机被断裂后弹 回来的钢丝绳打中头部死亡。 对此事故用因果分析法分析如下：
1）主干因素
发生这起死亡事故的主要原因可以从该 矿的安全管理、操作者、设备管理三大 因素着手分析：a、耙斗装岩机缺乏安全 管理；b、操作者（司机）；c、耙斗装 岩机存在严重缺陷。
讲解课题 因果分析图法
因果分析图法（CCA）
一、概念
因果分析图法是利用因果分析图来系统整理分析 某个质量问题（结果）与其产生原因之间关系的有效 工具。 运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原 因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题 的方法。 因果分析图又称为鱼刺图。
因果分析图
二、组成 1）质量特性（即质量结果，指某个质量问题） 2）要因（产生质量问题的主要原因） 3）枝干（指一系列箭线表示不同层次的原因） 4）主干（指较粗的直接指向质量结果的水平箭线）
2）较小因素（画中枝）
对每个大因素深入分析，找出 直接构成相应大因素的较小 因素。 a 、耙斗装岩机缺乏安全管理， 无健全的操作制度，设备带 病作业； b 、操作者（司机）没经过培训 就开机，司机违章作业 ，缺 乏安全意识，思想麻痹大意； c 、耙斗装岩机存在严重缺陷， 钢丝绳损伤， 机身没安装保 险杠
鱼刺图实例
最后，大学生应该努力提升全面素质，加强大学 专业基础课学习，同时重视个性化学习和核心竞 争力的培养，在能力上符合用人单位的要求，转 变传统观念积极迎接市场经济的挑战，转变一次 性就业观念，树立多次择业思想，转变从一而终 的观念树立以专多能的思想，转变就业中狭隘的 地域观念，树立五湖四海的就业思想。
我校大学生就业难的原因分析 • 1.社会角度分析 从当前经济形势看，由于经济危机导致大量企业倒闭， 大学生就业困难成为一个普遍问题。 就业结构性矛盾突出，经济发展水平不均衡。我校地处 兰州，经济相对落后，就业岗位少，而大部分学生喜欢 在相对熟悉的兰州就业。 2.学校角度分析 学校重视程度不够，没有积极主动的为学生联系企业， 扩展就业渠道。 师资力量薄弱，我们学校教师队伍主要以本科、硕士研 究生为主，缺乏高职称的专家教授。 硬件设施不健全，比如说,缺少足够的教学设施，现有 的教学设施陈旧，不能满足正常的教学需求。
课题： 课题：关于兰州商学院就业问 题的分析
引言
• 就业问题关系到民生和经济的发展，就业作为一种 经济活动，无论对劳动者个人还是对经济社会发展， 都有极其重要的作用，就业是民生之本，维系着改 革、发展、稳定的大局，重视就业、促进就业是我 国的一贯方针。保就业是当前应对国际经济危机、 保持经济平稳较快发展的关键所在。因此，在当前 的背景下,关注就业问题显然具有重大现实意义。 • 目前具有领域存在很大的问题：劳动力供求总量矛 盾突出。劳动力结构性矛盾突出。人才和劳动力市 场部规范。职业教育和培训工作相对滞后。 • 与此同时，我们学校的就业一样不容乐观。 .
鱼刺图
专 业 设 置 不 合 理 学校 师 资 力 量 薄 弱 重 视 陆 金 融 危
我 校 学 生 就 业 难
学 学 危 知 识 结 构 不 合 理 学 没 有 好 的 学 习 氛 围 习 态 度 差
SA-064 人体工学和风险评估程序
1）体能/生理结构能力不足，例如体高、体重、伸展不足，对物质敏感或有过敏症等；
2）思维/心理能力不足，例如情绪困扰，心理病，理解能力不足，判断不良，方向感不良等；
3）生理或心理压力，例如受伤或疾病，感官过度负荷而疲劳，接触极端的温度，移动受阻，氧气不足等；
4）思维或心理压力，例如感情过度负荷，由于工作负荷或速度而疲劳，要求极端集中注意力，重复、呆板、要求呆滞的注意等；
三、确定损失的范围和程度
风险引发事故造成的损失是各种各样的，损失一般来自于以下几方面：
1职工本人及其他人的生命伤害；
2职工本人及其他人的健康伤害（包括心理伤害）；
3资料、设备设施的损坏、损失，（包括一定时期内长时间无法正常工作）；
4处理事故的费用（包括停工停产、事故调查及其他间接费用）；
5企业、职工经济负担的增加；
组织可以跟据自身特点、关注的优先事项及事故损失类别，来设定安卫事故影响的严重程度评分标准。此标准可以是定性的，也可以是定量的，只要能较准确地评估和比较各种风险引发事故的严重程度即可。
四、评估风险引发事故的几率
风险引发事故的必备条件除危险源外，还需要外因的触发。评估风险引发事故的几率，首先要找出可能触发事故的外因。外因分为个人因素和工作/系统因素两类。
组织用于危险识别、风险评估的方法应根据其范围、性质和时限加以界定，以确保方法是有计划的而不是临时性的。适当而足够的风险评估应包括以下内容：
1)识别所有的危险源；
2)评估事故出现的机会和频率；
3)对事故可能引发的后果进行分析、分级；
4)判断风险是否可以被容忍，辨别事关重大的风险；
5)如果风险或潜在后果不可以被容忍的话，辨别出必须做些什么；
2）进行危险性与操作性研究；
柏拉图分析法实例
壁厚差大， 加工尺寸不 工装不匹配，单滚道磨削
串岗聊天、作业态 度不端正
技能水平偏低
稳定
设备破旧，精度达不 新员工多 工作经验不足
到要求
员工动手能力不 强
品质意识不强
为何效率低、产品不良率高？
仪器检测不对
原则件有误 差，精度底
加工措施不对
温差大，尺寸控制不 好
加工控制措施不当
工艺流程有问题
测
环
法
真因：加工措施不对；加工控制措施不当；工艺流程有问 题；设备老化；工装不匹配。
鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个环节：
1、分析问题原因/构造。
A、针对问题点，选择层别措施（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出全部可能原因（原因） C、将找出旳各要素进行归类、整顿，明确其隶属关系。 D、分析选用主要原因。 E、检验各要素旳描述措施，确保语法简要、意思明确。
鱼骨图制作
● 按项目数据大小顺序排列（求各项数据、合计影响度） ● 其他项排在最终
(4)图表纸上记入横轴（项目）、纵轴 （品质、特征、分度）
(5)按数据大小划柏拉图 (6)合计数以折线记入
●右端划上纵轴，折线终点为 100%
●0~100%提成10等分，把%旳 分度记上
(7)记入搜集期间、总检验数、统计者
7、柏拉图制作注意事项
不良率
100 %
80 %
累 计
影
响
度
(%)
A
C
B
D
2、柏拉图由来
意大利经济学家V.Parelo(1848-1923)于1897年分析社会经济结构时，赫然发现国民 所得旳大部份均集中于少数人身上，于是将所得大小与拥有所得旳关系加以整理， 发既有一定旳方程式可以表示，称为“柏拉图法则。” 1923年叛国经济学者M.Oloren使用累积分配曲线来描绘“柏拉图法则”，也就是经济 学所构旳劳伦兹曲线。 美国品管教授J.M.Juran(朱兰博士)将劳伦兹曲线应用于品管上，同时创出“Vital Few Trivial Many”（重要旳少数，琐碎旳多数）旳看法，并借用Parelo旳名字，将此现象 定为“柏拉图原理”。 “柏拉图”方法，由品管圈（QCC）创始人日本石川磬博士简介到品管圈活动中使用， 而成为品管七大手法之一。
制造5大元素以及鱼骨图介绍课件
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鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
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鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
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鱼骨图分析法的步骤:
生产管理五要素
在生产当中只有充分的了解掌握好“人、机、料、法、环”才 能在产品的“质量、产量、成本、5S、纪律、安全”等方面得 到很好的控制。从而不断的优化生产，提高生产效 率。做到精益生产
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QC7 工具
特性要因图 （鱼骨图）
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万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正
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生产管理五要素 —— 法
所谓法： 顾名思义，方法\技术。指生产过程中所需遵循的规章制度。 它包括工艺指导书，标准工序指引，生产图纸，生产计划表，产品 作业标准，检验标准，各种操作规程等。他们在这里的作用是能及 时准确的反映产品的生产和产品质量的要求。要按照规程作业是 产能质量和生产进度的一个条件。
• 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因， 而不是问题的症状。
• 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取补救措施，正确行动。
案例分析 习得性无助
2 月 19 号发布题目3.某校 1803 班王源同学花了两个小时时间，居然背不完《桃花源记》的第二段，老师问他什么原因，他抱怨说自己之前背书都是这样，要花很长期，记下来的东西却很少。
请你根据附件中有关况的原因并给他一些建议。
要求：1. 字数不限，段落不限。
2. 注意你的说话对象和你的口吻。
附件见微信群发布的 word 文档批改要点：写文章要注意你的说话对象和你的口吻。
王源是好朋友、同辈的身份，不要说过头话。
“习得性无助”的概念要解释给王源听，附件中有关知识没有结合进来，说服力不强，建议力不够。
把 123 改成一个方面，另一个方面或者第一，第二这样较为口语化的表达。
归因方式这样的术语要解释，你不解释，王源听不懂。
请问你是对谁说？你都说他是可怜虫了，他还会听你说下去吗？建议的部份更多贴近背书这件事来写会更好，而不是抄材料中的套话。
材料中的内容和背书结合起来写。
“我不适合学习英语”“数学我不可能学好”“寒门难出贵子，我的教学环境不适合我成才”“我父母没有给我提供很好的创业条件，我不可能成功”“我没有学习 XXX 的天赋”心理学实验：将三个单词分别发给两组学生，通过改变三个单词的字母顺序来改变单词的意思。
两组学生：A 组——bat 蝙蝠 lemon 柠檬 cinerama 宽银屏立体电影这三个单词可以分别改变字母顺序重组为 tab 标签；melon 瓜；amecian 美国人，B 组——whirl 回旋 slapstick 闹剧 cinerama 宽银屏立体电影B 组的前两个单词没办法重组为新单词，属于无解的。
B 组学生到了第三个单词 cinerama 时由于先前两个单词的失败，失去了信心，导致最后一个单词他们基本都没有看就认输了。
这种由于之前挫败导致失去信心而不采取行动的方式心理学称之为“习得性无助”。
“习得性无助”是指人或者动物，因为经历过一些不愉快和痛苦的经历，而自身无法解脱，以后遇到类似的情况时，认为自己也无力摆脱或者战胜。
应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素
应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素目的通过对影响该院科室质量与安全管理工作的因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高管理水平。
方法通过个人访谈和文献查阅收集资料，运用鱼骨图分析法，对于该院科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析。
结果影响科室质量与安全管理的影响因素有思想因素、技术因素、环境因素、制度因素49部分。
结论为进一步加强科室质量与安全管理工作，质控办要加强对科室质控员的培训，规范科室质量与安全管理的相关制度及职能科室的协调机制，各职能科室要加强督导检查，抓住重点环节、重点对象，同时各科室应加强对科室质控员的管理。
标签：科室质量与安全管理;质控员;鱼骨图Analysis of Influence Factors of Department Quality and Safety Management Work in our Hospital by Using the Fishbone DiagramYU Fei，WANG Wen-xinQuality Control Office，Chifeng Hospital of Inner Mongolia，Chifeng，Inner Mongolia，024000 China[Abstract] Objective To analyze the influence factors of department quality and safety management work in our hospital and put forwards the improvement measures of department quality and safety management to improve the management level. Methods The data were collected by the personal interview and literature searching，and the influence factors of department quality and safety management work in our hospital were analyzed by the fishbone diagram. Results The influence factors of department quality and safety management were ideal factor，technical factor，environment factor and system factor. Conclusion In order to further enhance the department quality and safety management work，the quality control office needs to enhance the training of department quality control staff，standardize the related systems of department quality and safety management and coordination mechanism of functional department，and various functional departments need to enhance the supervision and examination，catch the key links and key objects and enhance the management of quality control staff in various departments.[Key words] Department quality and safety management; Quality control staff; Fishbone diagram科室质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要的层级。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下