儿童入园基本情况登记表——幼儿园标准化管理文档范本模版
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幼儿园新生入园信息登记表excel模板
□否
喜食：
6. 有无过敏食物：□是
□否
过敏食物为：
是否能够自己吃 厌食：
健康情况 收费标准
您的孩子曾换过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）
水痘 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 白喉
外伤 贫血 抽筋
皮肤病 腮腺病 心脏病 癫痫病 百日咳 高热惊厥 扁桃体发炎
集体生活
其他（请写明疾病名称）
有无过敏症：□有
□无
过敏物：
押金
管理费
被褥费
出纳
特殊告知事项及要求：
家长签字：
民族 籍贯
校车接送
□有
□无
手机
座机
2. 是否会自己穿脱衣服：□
4. 是否能够自己吃饭：□是
厌食： ：
骨折 风疹 白喉 麻疹 高热惊厥 扁桃体发炎 不适应
过敏物：
伙食费
出纳审核签字：
分配班级： 填表日期：
幼儿信息
姓名 出生日期 家庭住址
幼儿园新生入园登记表
性别 年龄
入园体验证明
□有
□无
保健手册 □有 □无
接种本复印件 □有 □无
姓名
与幼儿关系
工作单位
家长信息和 紧急联系人
信息
保健情况
1. 是否有过入厕训练：□是
□否
2.
是 □否
3. 午睡是否有特殊习惯：□是
□否
4.
□否
5. 是否挑食：□是
儿童入园基本情况登记表
其他：
说明： 1.儿童信息须与户口本一致，请如实填写此表内容。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
移动电话
工作单位
职务
E-mail
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
E-mail
紧急情况联系人 （除父母外）
姓名
与幼儿关系
固定电话
移动电话
儿童现看护人
不良习惯
特别害怕的事物
基础免疫
已完成[ ] 未完成[ ]
能否参加所有常规活动： 能 否
儿童个性反映
活泼[ ]撒娇[ ]怕生[ ]胆小[ ]合群[ ]任性[ ]爱哭[ ]易兴奋[ ]
儿童入园基本情况登记表
班级： 入园日期： 年 月 日
儿 童 照 片
姓名
曾用名
英文名
昵称
血型
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本区[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]家庭 情 况父亲姓名
年龄
文化程度
工作电话
说明： 1.儿童信息须与户口本一致，请如实填写此表内容。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
移动电话
工作单位
职务
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
紧急情况联系人 （除父母外）
姓名
与幼儿关系
固定电话
移动电话
儿童现看护人
不良习惯
特别害怕的事物
基础免疫
已完成[ ] 未完成[ ]
能否参加所有常规活动： 能 否
儿童个性反映
活泼[ ]撒娇[ ]怕生[ ]胆小[ ]合群[ ]任性[ ]爱哭[ ]易兴奋[ ]
儿童入园基本情况登记表
班级： 入园日期： 年 月 日
儿 童 照 片
姓名
曾用名
英文名
昵称
血型
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本区[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]家庭 情 况父亲姓名
年龄
文化程度
工作电话
儿童入园基本情况登记表
其他：
说明： 1.儿童信息须与户口本一致，请如实填写此表内容。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
儿童入园基本情况登记表
儿童入园基本情况登记表
班级： 入园日期： 年 月 日
儿 童 照 片
姓名
曾用名
英文名
昵称
血型
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本区[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
E-mail
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
E-mail
紧急情况联系人 （除父母外）
姓名
与幼儿Hale Waihona Puke 系固定电话移动电话
儿童现看护人
不良习惯
特别害怕的事物
基础免疫
已完成[ ] 未完成[ ]
能否参加所有常规活动： 能 否
儿童个性反映
活泼[ ]撒娇[ ]怕生[ ]胆小[ ]合群[ ]任性[ ]爱哭[ ]易兴奋[ ]
说明： 1.儿童信息须与户口本一致，请如实填写此表内容。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
儿童入园基本情况登记表
儿童入园基本情况登记表
班级： 入园日期： 年 月 日
儿 童 照 片
姓名
曾用名
英文名
昵称
血型
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本区[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职务
紧急情况联系人 （除父母外）
姓名
与幼儿Hale Waihona Puke 系固定电话移动电话
儿童现看护人
不良习惯
特别害怕的事物
基础免疫
已完成[ ] 未完成[ ]
能否参加所有常规活动： 能 否
儿童个性反映
活泼[ ]撒娇[ ]怕生[ ]胆小[ ]合群[ ]任性[ ]爱哭[ ]易兴奋[ ]
幼儿园入园登记表格
幼儿园入园登记表格
1 / 1
少儿园入园登记表
少儿园名称： 登记时间： 年
月
姓名 民族 入园日期 户口所在地 现地址
身份证件种类
性格特色
基本状况
（请选择）
性别 出诞辰期 户口性质
身份证件号码
兴趣喜好
能否进城务工人员随迁儿女
能否独生儿女（
是 √否） 能否留守小孩 （ 是√否）
（ 是
√否）
能否寄宿生（
是 √否）
能否孤儿（
是 √否）
能否低保（
是 √否）
能否残疾少儿（
是 √否）
残疾少儿类型（请填写） 生活状况 （请填写）
父亲母亲或
许监护人姓名
饮食习惯
如厕状况
睡眠状况
能否有过敏食品、药物等
有无重要疾病史
正常
正常
正常
无 无
父亲母亲或许监护人联
系方式
填表人：。
幼儿园幼儿入学登记表
幼儿入学登记表
登记日期：年月日一、幼儿信息
二、家长信息
三、教育资料
您的孩子之前是否上过其它的学前教育机构或参与过其它教育活动？如果有，请您就孩子所参加的幼儿园或教育活动的地点、时间和授课语言等进行简单的描写。
1.
2.
3.
四、医疗情形
请注明幼儿在医疗方面需要注意的情形（例如：以往病史，有无过敏，任何严重疾病等）。
1.
2.
3.
五、物品领取情形
1.您是如何知道我们幼儿园的？
2.作为家长，您期望孩子在幼儿园能够获得全面的发展和进步？
3.如果您的孩子有特别需求或要求，比如需要接受特别的教育或关注，请说明？
4.我已阅读并同意该入学登记表中的所有条款，保证本表中填写的全部信息属实，并承当因信息不属实所产生的全部责任。
家长签字：
日期：年月日。
幼儿园入园登记表模板
幼儿入园登记表
幼儿编号：填表日期：年 月 日
幼 儿 信 息
姓名
全文可编辑
性别
年 龄
1寸照片
产生日期
身高/cm
体重/kg
家庭住址
家 长 信 息
姓 名
与幼儿关系
工作单位
手机
习 惯 兴 趣
是否有午睡习惯□是□否
爱好的玩具：
是否能自己吃饭□是□否
爱好的动画片：
是否能自己上厕所□是□否
接触密切的人：
惧怕或不爱好的事物：
其他爱好爱好：
健康状态
是否过敏体质□否□是 过敏原：
是购买儿童保险□否□是 保险种类：
其他健康状态说明：
资料提交
户口本或产生证明复印件□是□否
父母身份证复印件□是□否
预防接种证□是□否
新冠疫苗接种证明□是□否
入园体检证明□是□否
其他资料：
其 他
监护人许诺：（本人许诺以上所填信息，真实无误，愿承当因信息不实造成的一切责任和后果。）
监护人签字：日期：
幼儿编号：填表日期：年 月 日
幼 儿 信 息
姓名
全文可编辑
性别
年 龄
1寸照片
产生日期
身高/cm
体重/kg
家庭住址
家 长 信 息
姓 名
与幼儿关系
工作单位
手机
习 惯 兴 趣
是否有午睡习惯□是□否
爱好的玩具：
是否能自己吃饭□是□否
爱好的动画片：
是否能自己上厕所□是□否
接触密切的人：
惧怕或不爱好的事物：
其他爱好爱好：
健康状态
是否过敏体质□否□是 过敏原：
是购买儿童保险□否□是 保险种类：
其他健康状态说明：
资料提交
户口本或产生证明复印件□是□否
父母身份证复印件□是□否
预防接种证□是□否
新冠疫苗接种证明□是□否
入园体检证明□是□否
其他资料：
其 他
监护人许诺：（本人许诺以上所填信息，真实无误，愿承当因信息不实造成的一切责任和后果。）
监护人签字：日期：
幼儿园入园新生登记表excel模板(最新版)
出生年月 曾读幼儿园
文化程度
工作单位
联系电话
。 种疾病： 癫痫（）
发烧惊厥（）
扁桃体炎（）
腹泻（）
物、药物过敏：
特殊的睡眠习惯
独处时经常做的 事
经常一起玩的伙 生入园登记表
各位家长： 欢迎进入我园网站报名，请您仔细认真并如实地填写相关信息，提供相应
信黑名单，谢谢您的支持与配合！
幼儿 资料
家庭 资料
幼儿姓名 户籍
是否独生子女
父亲 母亲 爷爷 奶奶
姓名
性别 出生地 家庭住址 年龄
孩子入园前由谁照看：
请随时保持电话畅通，以便园方联系来园核查。
是否患过重大疾病：是（） 否（） 何种疾病：
健康 状况
有何种常患病症：感冒（） 哮喘（） 是否患过水痘、麻疹：是（） 否（）
癫痫（）
发烧惊厥（
有无过敏史：有（） 无（） 对何种食物、药物过敏：
特殊的饮食习惯
大小便习惯
生活 喜好
日常较亲密的人 特别害怕的人
孩子最喜欢的：玩具：
运动：
颜色
孩子需要特别照顾的地方： 孩子的性格特点：
新生入园登记表
填写相关信息，提供相应证明资料。一经查实如有造假，将列为诚
儿童入园基本情况登记表
曾用名英文名昵称民 族 住宅电话国籍 姓名年龄 文化程度 工作电话 移动电话Email职 务姓名年龄 文化程度 工作电话移动电话Email职 务姓名 固定电话移动电话 百日咳甲肝麻疹猩红热头部外伤骨折白喉乙肝风疹腮腺炎高热惊厥脱臼 哮喘 水痘 癫痫 阑尾炎 其 他顺 产 难 产 剖腹产 早 产 活泼撒娇怕生 胆小 合群 任性 爱哭 易兴奋 能 否 能否 年 月 日能否参加所有常规活动： 能 否 儿童照片 特别害怕的事物本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ] 儿 童 户 籍 类 型家庭情况 工作单位工作单位 紧急情况联系人（除父母外）出 生 日 期 家 庭 现 住 址与幼儿关系父亲母亲 儿童户口所在地 不良习惯特殊饮食习惯对哪些食物过敏 男 女 姓名性别 能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。 园长签字保健医签字： 家长签字 儿童现看护人 儿童个性反映 如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内） 健 康状况 青霉素类新霉素类红霉素类扁桃体是否切除： 是 否 其他医疗病史：常患病症：备注： 班级： பைடு நூலகம் 入园日期： 年 月 日儿童入园基本情况登记表 阿司匹林类其 他 类 是否接受周期性药物治疗： 是 否磺 胺 类 说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。5.个性反应请划（√），无则划（/)。
幼儿园新生入园表格：幼儿档案表
生活
时间
早上起床
午睡
晚上睡眠
早餐
午餐
晚餐
饮食
情况
是否会使用餐具独立进餐
进餐所需时间
进餐情绪
喜欢/讨厌
饭量
是否挑食
睡眠
是否独立睡眠
是否尿床
是否赖床
自理
能力
是否喜欢自己作事
能否控制大小便
能否表达需要
大小便能否自理〔自己穿脱裤子自己用纸〕
独立穿脱衣裤鞋/会脱不会穿
是否会扣扣系带
是否自己洗手
能否自己洗脸
游
戏
最喜爱的图书
能否自己玩
周围是否有小伙伴
是否常看电视
喜欢的节目
日常行为表现
是否爱发脾气
是否过分活泼或安静
其它
家庭闲暇活动
幼儿园幼儿档案表
幼儿姓名
性别
民族
户籍
出生年月
健康状况
是否特异体质〔是、否〕：
对食物有无过敏反响
对药物有无过敏反响
幼儿受教育经历〔入本园以前的教育〕
家庭/托儿所〔亲子班〕/幼儿园
母亲姓名
职业
学历
号码
工作单位
身份证号码
父亲姓名
职业
学历
号码
工作单位
身份证号码
幼儿监护人情况
姓名
与幼儿关系
Байду номын сангаас号码
身份证号码
家庭其它成员
幼儿活动情况
时间
早上起床
午睡
晚上睡眠
早餐
午餐
晚餐
饮食
情况
是否会使用餐具独立进餐
进餐所需时间
进餐情绪
喜欢/讨厌
饭量
是否挑食
睡眠
是否独立睡眠
是否尿床
是否赖床
自理
能力
是否喜欢自己作事
能否控制大小便
能否表达需要
大小便能否自理〔自己穿脱裤子自己用纸〕
独立穿脱衣裤鞋/会脱不会穿
是否会扣扣系带
是否自己洗手
能否自己洗脸
游
戏
最喜爱的图书
能否自己玩
周围是否有小伙伴
是否常看电视
喜欢的节目
日常行为表现
是否爱发脾气
是否过分活泼或安静
其它
家庭闲暇活动
幼儿园幼儿档案表
幼儿姓名
性别
民族
户籍
出生年月
健康状况
是否特异体质〔是、否〕：
对食物有无过敏反响
对药物有无过敏反响
幼儿受教育经历〔入本园以前的教育〕
家庭/托儿所〔亲子班〕/幼儿园
母亲姓名
职业
学历
号码
工作单位
身份证号码
父亲姓名
职业
学历
号码
工作单位
身份证号码
幼儿监护人情况
姓名
与幼儿关系
Байду номын сангаас号码
身份证号码
家庭其它成员
幼儿活动情况
幼儿园入园登记表格模板
(偏爱)甜味:_____咸味:_____味重食物____
偏爱哪种主食：面食____米饭____你认为孩子最喜欢吃而又健康的食物是：
孩子的消化如何：孩子的大小便是否有规律：
睡眠：
睡眠习惯（容易，困难，时间有无规律等）：
孩子有单独的床吗：有单独的房间吗：
如果没有，跟谁一起睡觉：需要大人陪伴着吗？多久？_______________通常上床时间: __________起床时间: __________孩子是否自己醒来：
是否母乳喂养：多长时间：什么时间开始用奶瓶喂养：
用奶粉或其他食物吗？
从出生到现在，孩子主要是由谁照顾：
是否生过重病？什么病？是否住过医院：
什么时候开始坐起来：什么时候开始爬行：
什么时候开始走路：_________________ _ __什么时候开始说话：_______________
什么时候开始说句子：什么时候开始不用尿布：
您希望您的孩子长大后具有什么样的特质：
幼儿园的活动和建设工作？能以什么方式，在什么时间参与？：
为了孩子的成长是否愿意和老师分享家庭的一些问题：在幼儿园您最希望能听到或看到什么：
您希望幼儿园家长群的气氛是什么样的？
对于您的孩子，除以上信息外，其他一些您认为需要老师了解的信息，可另外加以说明。
孩子是否睡午觉：时间长短：醒了后心情怎么样：
玩耍和学习：
是否能单独玩耍：需要大人陪伴吗：最喜欢玩什么:_______________最喜欢的游戏:_____________________
最喜欢的玩具：是否有想像中的玩伴：
孩子是否喜欢和大人或小朋友一起玩：相处得怎么样：如果出现冲突，孩子是怎么处理或表现的：
父母的业余爱好是：
家庭常有的娱乐消遣活动是：
偏爱哪种主食：面食____米饭____你认为孩子最喜欢吃而又健康的食物是：
孩子的消化如何：孩子的大小便是否有规律：
睡眠：
睡眠习惯（容易，困难，时间有无规律等）：
孩子有单独的床吗：有单独的房间吗：
如果没有，跟谁一起睡觉：需要大人陪伴着吗？多久？_______________通常上床时间: __________起床时间: __________孩子是否自己醒来：
是否母乳喂养：多长时间：什么时间开始用奶瓶喂养：
用奶粉或其他食物吗？
从出生到现在，孩子主要是由谁照顾：
是否生过重病？什么病？是否住过医院：
什么时候开始坐起来：什么时候开始爬行：
什么时候开始走路：_________________ _ __什么时候开始说话：_______________
什么时候开始说句子：什么时候开始不用尿布：
您希望您的孩子长大后具有什么样的特质：
幼儿园的活动和建设工作？能以什么方式，在什么时间参与？：
为了孩子的成长是否愿意和老师分享家庭的一些问题：在幼儿园您最希望能听到或看到什么：
您希望幼儿园家长群的气氛是什么样的？
对于您的孩子，除以上信息外，其他一些您认为需要老师了解的信息，可另外加以说明。
孩子是否睡午觉：时间长短：醒了后心情怎么样：
玩耍和学习：
是否能单独玩耍：需要大人陪伴吗：最喜欢玩什么:_______________最喜欢的游戏:_____________________
最喜欢的玩具：是否有想像中的玩伴：
孩子是否喜欢和大人或小朋友一起玩：相处得怎么样：如果出现冲突，孩子是怎么处理或表现的：
父母的业余爱好是：
家庭常有的娱乐消遣活动是：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
移动电话
工作单位
Email
职 务
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
Email
职 务
固定电话
移动电话
特殊饮食习惯
特别害怕的事物
对哪些食物过敏
儿童现看护人
不良习惯
能否参加所有常规活动： 能 否
健 康 状 况
儿童 既往 病史
百日咳
甲肝
麻疹
猩红热
头部外伤
骨折
儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日
姓名
曾用名
英文名
昵称
儿童 照片
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
白喉
乙肝
风疹
腮腺炎
高热惊厥
脱臼
哮喘
水痘
癫痫
阑尾炎
其 他
儿童药物 过敏史
青霉素类
红霉素类
阿司匹林类
新霉素类
磺 胺 类
其 他 类
儿童出生时情况
顺 产
难 产
剖腹产
早 产
其他医疗病史：
是否接受周期性药物治疗： 是 否
常患病症：
扁桃体是否切除： 是 否
儿童个性反映
活泼
撒娇
怕生
胆小
其他：
合群
任性
爱哭
易兴奋
如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）
能
否
家 长 签 字
能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。
能
否
儿童现预防接种医疗机构：
园长签字
保健医签字：
备注：
说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。
工作单位
职 务
母亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移动电话
工作单位
职 务
固定电话
移动电话
特殊饮食习惯
特别害怕的事物
对哪些食物过敏
儿童现看护人
不良习惯
能否参加所有常规活动： 能 否
健 康 状 况
儿童 既往 病史
百日咳
甲肝
麻疹
猩红热
头部外伤
骨折
儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日
姓名
曾用名
英文名
昵称
儿童 照片
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
白喉
乙肝
风疹
腮腺炎
高热惊厥
脱臼
哮喘
水痘
癫痫
阑尾炎
其 他
儿童药物 过敏史
青霉素类
红霉素类
阿司匹林类
新霉素类
磺 胺 类
其 他 类
儿童出生时情况
顺 产
难 产
剖腹产
早 产
其他医疗病史：
是否接受周期性药物治疗： 是 否
常患病症：
扁桃体是否切除： 是 否
儿童个性反映
活泼
撒娇
怕生
胆小
其他：
合群
任性
爱哭
易兴奋
如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）
能
否
家 长 签 字
能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。
能
否
儿童现预防接种医疗机构：
园长签字
保健医签字：
备注：
说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。