《出生医学证明》首次签发登记表及登记本
《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。
新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹
清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息
1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。
有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。
2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。
3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
二、新生儿父母信息
新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。
7.未提供新生儿父亲或母亲信息的，签发机构可仅填写新生儿母亲或父亲的信息和新生儿姓名、性别、出生时间、出生地点以及签发人员、签发机构、签发日期等信息，其余相应栏目处填写“/”。
三、签发机构信息
1.“签发人签字”和“领证人签字”栏分别由签发人和领证人签字。
2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。
3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》首次签发登记本。
云大医院出生医学证明首次签发登记表及委托书
《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清
楚。
若出现涂改，相应内容须由医疗机构盖章确认，领证人签字确认并按手印。
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于______年____月____日在昆明医科大学第一附属医院分娩，特授权委托___________（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从______年___月___日起至_____年___月___日止。
委托人签名：受托人签名：
（手印）（手印）
年月日年月日。
出生医学证明首次签发登记表(最新版)
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 周 娩 信 息
住院病历号 出生日期 出生体重 市 克 年 月 出生身长 县（区） 医疗机构名称 日 时 分 厘米
Байду номын сангаас省（区、市）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族 年 月 日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
2021《出生医学证明》首次签发登记表及登记本
附件6《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。
新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。
有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。
2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。
3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。
云大医院《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 克 年 月 出生身长 日 时 分 厘米 娩 信 息
出生地点
Hale Waihona Puke 省市县（区）
医疗机构名称 昆明医科大学第一附属医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住 址 年龄 民族 年 月 日
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 年龄 民族 址
父 亲 信 息
国籍 住
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 与新生儿关系
领 证 人
有效身份证件类别 有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲 鲍 填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清 楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
出生证明首次签发填写表格
附件5：《出生医学证实》初次签发登记表身份证件原件.2.表中的临蓐信息和新生儿姓名及其怙恃相干信息分离由接生人员和领证人填写,所有项目要笔迹清楚.若消失涂改,响应内容须由接生人员或领证人签字确认.附件6：《出生医学证实》初次签发请求1.《出生医学证实》由正页.副页和存根三部分构成,所有项目要填写齐备,笔迹清楚,内容精确.2.《出生医学证实》应该应用规范汉字和相符国度尺度的数字符号打印,外籍人士的部分信息可应用英文.3.签发机构审验新生儿怙恃有用身份证件原件后,根据《出生医学证实》初次签发登记表签发《出生医学证实》.《出生医学证实》上的“身份证号”栏目按照居平易近身份证.护照.军官证等有用身份证件的号码填写;新生儿怙恃“年纪”栏目按照新生儿出生时其怙恃的年纪填写.（1）若领证人不是新生儿母亲,还需供给新生儿母亲签字的委托书以及领证人本身有用身份证件原件;（2）对于未供给新生儿父心腹息的,新生儿母亲须供给书面声明,签发机构可在《出生医学证实》上父心腹息的响应栏目处填写“∕”;（3）对于新生儿母亲有用身份证件原件与住院临蓐登记的产妇姓名等相干信息不一致的,领证人需供给户口登记机关的相干证实,须要时需供给法定剖断机构有关亲子剖断的证实.健康状态可联合出生时的Apgar评分剖断;出生地根据新生儿出生地点地行政区划名称填写.5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”;在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在病院后□内划“√”;由家庭接生员接生的,在家庭后□内划“√”;其他地点出生的,在其它后□内划“√”,并在“______”上注明出生地点.6.接活力构名称按接生的医疗保健机构的全称填写,签发日期按现实签发日期填写.7.副页和存根相干内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致;（2）家庭住址：按照领证人供给的家庭住址填写;（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字;（4）接生人员签字：由负责接生的助产技巧人员签字或签发人员签字.8.《出生医学证实》正页.副页和存根加盖出生医学证实专用章,盖印要应用红色印泥,清楚正直,不得涂抹,不得盖其他印章或骑缝章.签发机构加盖印章前须卖力核实《出生医学证实》上的信息,严禁在空白《出生医学证实》上盖印.。
《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
交接日期
证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、
沐川县《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
序号 产妇姓名
新生儿 性别
男女
出生日期
母亲身份证号码
父亲身份证号码
接生人员
交接人员
签发人员
首次签发登记 表及新生儿父 母身份证复印
件是否收齐
备注：此登记本仅用于产科登记新生儿出生信息及新生儿父母身份证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、 交接人员与签发人员三方交接时签字确认无误签字。
《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表单位盖章：组织机构名称组织机构代码是否具备助产机构服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话姓名联系电话证件申领人公民身份号码姓名联系电话签发人公民身份号码姓名联系电话印章管理人公民身份号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：填表时间：年月日— 1 —《出生医学证明》管理人员备案登记表市市卫生计生委（盖章）市卫生行政性别职务部门分管人员姓名手机办公联系方式邮箱分管领导职务联系电话市妇幼保健机构分管人性别职务员姓名手机联系方式办公邮箱分管领导职务联系电话备注：管理人员变更须重新上报备案登记表— 2 —— 3 —附件2《出生医学证明》季度配发表年 第 季度市 县（区） 单位名称： 组织机构代码：单位负责人： 填表人： 联系方式： 填表日期： 年 月 日 注：1.本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。
2.表中逻辑关系：(7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6)；(13)=(9)+(10)+(11)+(12)；(14)=(7)+(8)+(13)。
3.市级卫生计生行政部门应于每年2月10日，5月10日，8月10日，11月10日前分别完成上一季度季报表审核，报省妇幼保健院。
上季度使用情况医疗保健机构内出生的签发数废证数上季度申领数 (1)当年出生的首次签发数 (2) 既往年度出生的首次签发数 (3) 家庭接生员接生的签发数 (4) 换发数 (5)补发数(6)小 计(7)医疗保健机构外出生的签发数 (8)因打印或填写错误数 (9) 遗 失 数 (10)损 毁 数 (11)其他原因数(12)小计 (13)合 计 (14) 上季度库存数(15)上季度医疗保健机构内活产数 （16）本季度申领数 （17）附件3《出生医学证明》领取审批表申请单位（单位公章）负责人(手写签名)申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批全市结余数量本次申请数量领取人(手写签名)领取人电话领取人身份证号码出生证明号段出库经办人(手写签名)省妇幼保健院意见签字：年月日注：1、《出生医学证明》的申领实行首问负责制和审批制。
出生医学证明首次签发登记表
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
母 亲
Байду номын сангаас
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
姓名
父 亲
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
家庭住址
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日
出生地
省
市
县（区） 乡
出生孕周
健康状况 良好 一般
差 体重
克(g) 身 长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
时
分
周
公分(cm)
月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名