病历质量自查表
病历质控自查表
病历质控自查表是医疗行业的一项重要管理工具，目的是提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益。
本文将从以下几个方面进行探讨。
一、什么是？是医疗机构内部用于医疗质量管理的一种工具，主要用于评估和监测医疗机构的病历质量。
该表格通常由医疗机构质控科或医务人员编制，用于对病历质量进行评估、分析和汇总，旨在提高医疗质量和减少医疗纠纷。
二、为什么需要？在医疗行业，病历是记录患者病情、治疗过程和医疗结果的重要文书，对保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过，医疗机构可以全面、系统地评估病历质量，并及时发现和纠正病历编写中存在的缺陷和不足。
同时，它也能够为医疗机构提供有针对性的改进措施，提高医疗质量和效率，减少医疗纠纷，增强医疗安全。
三、如何使用？1.确定自查表内容根据医疗机构的类型、规模、性质等情况，确定自查表所涉及的内容。
一般包括医生书写规范、病例资料齐全、诊疗过程描述清晰、诊断准确、治疗方案合理有效等多个方面。
2.制定自查计划及时间医疗机构应该根据自身的情况，制定出适合自己的病历质控自查的计划和时间。
一般可以每隔一段时间(如半年或一年)进行一次病历质控自查。
3.实施自查工作按照自查表的要求，进行自查工作，包括收集病历、抽查病历、评估病历质量等。
评估病历质量时，应该从病历编写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面进行评估。
评估结果应该统计并分析，汇总成报告，并逐项制定改进措施。
4.跟踪改进改进措施的实施需要监督和跟踪，有关部门可以设置跟踪制度，定期检查改进措施的实施情况，及时发现和改正问题。
四、病历质控自查的意义的意义在于提高医疗质量、减少医疗纠纷、保护患者权益、加强医疗机构的管理、规范医疗行为等方面。
通过自查工作，不仅能够提高医务人员的职业素养和服务能力，还可以探索和建立一套完善的医疗质量管理制度，为医疗机构提供科学的依据和理论基础，进一步加强医院管理，维护患者利益。
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。
- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。
- 病历页码是否连续，有无遗漏。
3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。
- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。
- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。
4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。
- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。
- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。
- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。
5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。
- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。
6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。
- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。
- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。
7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。
- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。
8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。
- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。
- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。
9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。
- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。
以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。
每月病历自查报告(临床科室)
每月病历自查报告（临床科室）为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本报告旨在对临床科室的病历进行每月自查。
以下为本次自查的详细结果：一、病历完整性检查1.1 病历资料归档情况- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
- 自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
1.2 病历资料完整性- 检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
- 自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
二、病历规范性检查2.1 病历书写规范- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
- 自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
2.2 医嘱规范性- 检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
- 自查结果：80% 的医嘱符合规范要求，但仍有 20% 的医嘱存在不清晰或歧义，需加强医生对医嘱规范性的重视。
病历质量自查表
录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天、转入连续3天、手术后连续3天应有病程记录；病危病人每天至少记录1次，病重病人每两天至少记录1次，一般病人每3天至少记录1次）
是否有入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过30天、危重抢救后的病情评估
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周），上级医师查房记录是否包括病情分析、有无诊断及依据、鉴别诊断分析、处理意见等
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
会诊意见病程中是否有反映
修正诊断在病程中是否有修正依据
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
总结存在的问题
改进措施
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前、术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
手术安全核查表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字
手术风险评估表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
科室医疗质量自查记录(月)查表【可编辑范本】
科室整改计划(要点）
5
临床用药合理性自查情况
６
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
８
超常住院(非计划再手术)病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点(月)年1月
科室质量小结:
说明写科室质量总结结,请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
１
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良)事件例数
超常处பைடு நூலகம்张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
４
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
病历自查登记表
病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。
请填写完整准确的信息。
谢谢！。
科室病历质控自查表
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例 讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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21、病历顺序
各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列 。
其他
改进目标及措 施
注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。 2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。 3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。 科主任：
质控医师： 日期：
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抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
分钟。
术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征 、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 11、术前讨论 加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签 名等。
2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如： 无“大三阳、血常规三系减少”等）。 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断 。 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全 面，重要体征无遗漏准，对诊 断依据充分的病人做出正确、及时诊断。
6、诊断
2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断 的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别 诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日 确诊。
13、疑难病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
14、死亡病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录 。
2）患者在住院期间需要转科的，需写转出 15、其他记录 （转入）科记录。
一、病历完成情况 项目 份数
2013年
出院病案
科 月医病历质量自查表
甲级病案
出院病案 乙级病案
丙级病案
住院病案 甲级病案 乙级病案 丙级病案
二、病历控制内容
自查项目
自查内容
结果
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 1、书写资质 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修
改并签名。
未达 书写 要求
部分达 基本达 到要求 到要求
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、 疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 17、病历资料 齐全
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17、病历资料
齐全
3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗
知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护 理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施 、健康教育措施等），表述准确，有量化指标 记录。
8）医嘱单：有执行护士签名，执行时间与医 嘱时间相符。
19、文字表述
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 20、病历修改 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂 符合规范 等方法掩盖或去除原来的字迹。
1）术后首次病程记录符合规范（内容包括手 术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注 意观察的事项等）。
12、手术记录
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12、手术记录 2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括 一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床 位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术 前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手 姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况 及处理等。
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8）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成
。 1）内容填写完整，无缺项。
3、首页 4、病史 5、体检
2）所填写内容与病历记录内容相符合。 3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确 。 1）采集符合规范，能真实、客观反映病情， 记录信息准确（既往史、过敏史）。
2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果 （包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价 病情变化及治疗结果，如何调整治疗方案的文 字记录。
9、日常病程记 3）准确反映三级医师查房的内容。
录
4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容
、结果。
5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准 确，一致：医嘱与病程记录一致；同一时间的 体征、症状、诊断等在不同记录中表述一致 （病历、首次病程、疑难病例讨论记录、死亡 讨论记录等）、医疗记录与护理记录一致、首 页信息与病历、病程一致（左右一致、性别一 致等）。
1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内 容，并注明下达时间（月日时分）。
7、医嘱 2）签名清楚。
3）因抢救危重患者所下达的口头医嘱，抢救 结束后即刻据实补记。
8、首次病程记 要求高度概括，突出特点，有些诊断明确的，
录
鉴别诊断可以简述，不能写“勿需鉴别”。
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Book1
1）根据医嘱护理级别按时记录，内容包括查 房时病人的主诉症状、要求、体检的体征等， 对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。
3）住院时间超过30天的，需写出阶段小结 （交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。
1）根据病情及治疗措施，签署相关的知情同
意书，签署时间及时（手术知情同意书、输血
16、知情同意 治疗知情同意书、化疗知情同意书、病危通知
书
书等）。
2）内容完整，无重大瑕疵，有医患双方合法
签名。
1）病历及病程记录无缺页。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情 况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时 18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指 导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据 记录，单位、符号准确，清楚；有过敏试验记 录。
完全 达到 要求
具体事由
1）首次病程记录8小时内完成。
整改意见及措施
前次存在问 题整改落实
情况
2）住院病历24小时内完成。
3）日常病程记录根据护理级别按时完成。
2、书写时限规 4）病危患者根据病情变化随时书写病程记
定
录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
5）术后首次病程记录手术结束即时完成。 6）术后记录术后24小时内完成。 7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。