神经源性膀胱

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下尿道神经支配
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• 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：
▫ 交感神经 ▫ 副交感神经 ▫ 躯体神经
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下尿道神经支配
• 交感神经
▫ 来自脊髓T11~L1,2 ▫ 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 ▫ 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。 ▫ 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀
逼尿肌
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尿道括约肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。
▫ 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道 压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌 向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。
▫ 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
逼尿肌无反射
容量降低
容量增加
低顺应性
高顺应性
出口原因
出口原因
膀胱颈压力降低
高充盈压力伴低流速
外括约肌张力降低
内外括约肌失协调
尿潴留和失禁
无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分
神经源性膀• 上胱运分动神类经元膀胱
▫ 完全性 ▫ 不完全性
• 下运动神经元膀胱
▫ 完全性 ▫ 不完全性
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神经源性•膀感胱觉分麻痹类性膀胱
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病因
• 骶髓SCI
▫ 逼尿肌无反射
高顺应性无收缩性膀胱
▫ 尿道外括约肌去神经 ▫ 尿道内括约肌失弛缓：
排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完 整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。
▫ 尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时
冷刺激
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中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高 级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这
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中枢性排尿反射
• 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 • 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反
神经源性膀胱功能障碍
下尿路解剖
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• 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿 肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围 横纹肌组成
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逼尿肌
• 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则 的分为三层，其他部位无明显肌肉层次
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神经源性膀胱分类
• Q型
▫ 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约肌的脊髓协同放松，无 正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空， 导尿仅能由护理人员完成
• P型
▫ 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具备正常的手功能可以进 行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫
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病因
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• 周围神经损伤
▫ 膀胱丧失感觉 ▫ 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加 ▫ 大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml
神经源性膀胱分类
• 尿失禁
• 尿潴留
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尿失禁或潴留原因
尿失禁
尿潴留
膀胱原因
膀胱原因
无抑制性收缩
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增加膀胱出口阻力
• 使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日， 丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢 禁用。
• 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌 功能不能恢复患者才能使用。
• 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗
• 运动麻痹性膀胱 • 自主性膀胱 • 反射性膀胱 • 无抑制性膀胱
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神经源性膀胱分类
• C型
▫ 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于 不完全性脊髓损伤
• S型
▫ 约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制，可用 Crede腹部挤压，用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松
• 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空
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抑制膀胱收缩、减少感觉传入
• 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊 娠禁用
• 神经阻断或选择性骶神经根切断 • 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训
练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时 间为止
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括约肌肌电图
• 用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经 会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌 收缩时尿道外括约肌的协调性活动。
• 正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿 时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可 见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌 协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者 出现不自主漏尿
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增加膀胱内压与促进膀胱收缩
• 行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（<100ml）； 维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染
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手法
• Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上 加压尿液返流引起肾盂积水。
• 屏气（Valsava）: 增加腹压>50cmH2O。 • 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻
▫ 无残余尿； ▫ 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； ▫ 没有无抑制性收缩； ▫ 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； ▫ 膀胱总容量400~500ml； ▫ 排尿及中止排尿受意识控制
尿道压力分布测定
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• 最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）； • 功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm
胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿 肌松弛而抑制排尿
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下尿道神经支配
• 副交感神经
▫ 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛， 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发 出节后纤维支配逼尿肌。
▫ 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其 结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿
SCI后5~10年一般认为要每年至少检查1次，此后可隔年检查。有证明SCI 后20年膀胱功能还会发生变化，因此可考虑年年进行检查.
耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤
泌尿系评定
• 上尿路检查方法
▫ 静脉造影 ▫ B超 ▫ 24h肌酐清除率 ▫ Quatitative renal scan ▫ CT
评定
• 神经方面的病史 • 神经系统体格检查 • 泌尿系评定
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泌尿系评定
• 上尿路与下尿路
▫ 根据疾病是否累及上尿路而选择
例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查 SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（necessary）。
▫ 检查频率根据病情变化而定
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泌尿系评定
• 下尿路检查方法
▫ 膀胱造影
血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成的有机物（即奇异变形杆菌）无症 状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。
▫ 膀胱镜
留置导尿4~6周才去除或改为其他治疗方法时，可以发现影像学遗漏的结 石
▫ 尿动力学
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病因
• 帕金森病
▫ 72%患者有膀胱功能障碍 ▫ 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%） ▫ 少数逼尿肌-括约肌失协调 ▫ 但大多数括约肌功能正常
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病因
• 多发性硬化（MS）
▫ 6%的MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要随访，50%需要治疗。 ▫ 最终会影响50%男性和80%女性 ▫ 功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾病不断变化
射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为 维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松 弛，使膀胱完全排空
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病因
• 脑血管意外
▫ 1周，60%有尿失禁 ▫ 3~6个月，21%~42% ▫ 6~12月，15% ▫ 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见
▫ 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏 感性增高。
▫ 受体分布和密度变化
β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
下尿道神经支配
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• 传入神经
▫ A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿） ▫ C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁的化学和
下尿道神经支配
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• 躯体神经