常见耐药菌的治疗
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常见多重耐药菌的诊断与治疗
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S19. CLSI, Wayne, PA, USA, 2009.
5-10日
MRSA的判定与治疗
外科伤口的感 染
较大的脓肿、 蜂窝组织炎
深部软组织感 染
复杂皮肤 软组织感
染
皮肤溃疡或烧 伤部位的感染
外科清创并联合抗菌药治疗
万古霉素
利奈唑胺
达托霉素
MRSA的判定与治疗
泌尿 系感 染
单纯泌尿系感染 复杂泌尿系感染
呋喃妥因、磷霉素、 甲氧苄胺嘧啶、复方 新诺明等口服药物治
1 目的和意义 2 ESBLs流行概况 3 ESBLs实验室检测 4 ESBLs治疗药物 5 ESBLs的经验治疗 6 不同感染部位的治疗 7 ESBLs感染的管理
目的和意义
• 肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细 菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs）。
眼部深部感染
中枢神经系统感染
夫西地酸、氯霉素 或庆大霉素
万古霉素单独或联合利福平治疗, 对有脑室 引流道、中枢神经系统有化脓灶或脓肿者， 在抗MRSA 治疗同时，尽早考虑拔出引流 道或进行脓肿切开引流
建议对血流感染者常规行超声心动图检查
主要内容
MRSA的判定与治疗 ESBLs（+）细菌的判定与治疗 MDR/XDR-PA的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗
多重耐药菌的处理措施
多重耐药菌的处理措施引言多重耐药菌是指对多种抗生素耐药的细菌，其出现对于人类健康和公共卫生构成了严重威胁。
随着抗生素的滥用和不合理使用，多重耐药菌的发生率急剧增加。
因此，采取有效的处理措施对于控制多重耐药菌的传播至关重要。
本文将介绍一些常见的处理措施，以供参考。
多重耐药菌的处理措施1. 合理使用抗生素合理使用抗生素是控制多重耐药菌的首要措施，具体包括以下几点：•医生开具处方药时应根据患者的病情和细菌耐药情况进行合理选择，不可滥用抗生素或随意更换抗生素。
•患者应按照医生的指导使用抗生素，不可擅自更改用药方案或停药。
•社会大众要加强对抗生素的正确使用知识的宣传，提高社会群众的药物正确用药意识。
2. 切断传播途径多重耐药菌主要通过接触传播，因此切断传播途径对于控制其传播至关重要：•医院应加强环境清洁和消毒工作，确保病房、设备和床上用品的清洁卫生。
•医护人员要保持良好的个人卫生习惯，经常洗手，佩戴适当的防护用品。
•患者应尽量避免与多重耐药菌感染的患者接触，注意个人卫生。
3. 加强监测和报告及时监测和报告多重耐药菌的病例有助于控制其传播：•医院应建立健全的监测系统，及时发现多重耐药菌的感染或携带者。
•相关部门应建立多重耐药菌的报告制度，确保医院及时向上级部门报告病例。
4. 发展新型抗生素由于多重耐药菌对传统抗生素产生了耐药性，因此发展新型抗生素对于控制其传播至关重要：•科研机构应加大对新型抗生素研发的投入，寻找新的治疗多重耐药菌的有效药物。
•政府应加大对抗生素研发领域的支持，鼓励科研人员开展抗生素研发工作。
5. 教育培训和宣传倡导加强教育培训和宣传倡导对于提高公众的抗生素正确使用和多重耐药菌防控意识至关重要：•医院和学校应加强多重耐药菌防控知识的培训，提高医护人员和教师的防控水平。
•媒体可以通过宣传报道和专题节目等形式，向社会大众传播多重耐药菌的危害和防控方法。
结论多重耐药菌的处理措施主要包括合理使用抗生素、切断传播途径、加强监测和报告、发展新型抗生素以及加强教育培训和宣传倡导。
常见耐药细菌感染的治疗
广泛耐药：XDR
全耐药？：PDR
4
全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发 病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)
MRSA感染治疗策略专家共识
药物种类
药物特点
对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌 具杀菌作用 2010批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎
对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性 球菌具抗菌作用 但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染
• SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显 示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐 甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异
MRSA检出率
MRSA检出率
西太平 洋地区
Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178–184
Abscess
Impetigo
School sores; common mostly among children
Osteomyelitis
10
金葡菌耐药性变迁
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
常见细菌耐药趋势及控制方法
及骨感染等
MRSA传播几乎总是经过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA
治疗
耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 SMZ-CO 米诺环素 利福霉素
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
• 按新旳细菌分类鉴定措施，如细菌产血浆凝
• 2023年8月11日《柳叶刀》杂志一篇文件报道发
觉产“NDM-1旳肠杆菌科细菌，对绝大多数常用 抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体 称之为“超级细菌”。研究发觉，该细菌内存在 一种β-内酰胺酶基因，该基因发觉者以为其起 源于印度新德里，所以将其命名为“新德里金属 β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因 旳细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素 G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素）， 因而对这些广谱抗生素具有耐药性。
（2）用什么？ 概念不清——“乱”：
➢幼儿——氟喹诺酮类 ➢肾功能不全患者用氨基糖苷 类等。 ➢三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
（3）怎么用？ 使用方法不当——“粗”
➢ 给药措施——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长
“朝令夕改”
所以！用药之前必须考虑：
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起旳感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期本地耐药性监测成果怎样） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物旳生物利用度） 药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药物旳组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人旳身体情况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好旳药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群旳影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
MRSA传播几乎总是经过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA
治疗
耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 SMZ-CO 米诺环素 利福霉素
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
• 按新旳细菌分类鉴定措施，如细菌产血浆凝
• 2023年8月11日《柳叶刀》杂志一篇文件报道发
觉产“NDM-1旳肠杆菌科细菌，对绝大多数常用 抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体 称之为“超级细菌”。研究发觉，该细菌内存在 一种β-内酰胺酶基因，该基因发觉者以为其起 源于印度新德里，所以将其命名为“新德里金属 β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因 旳细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素 G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素）， 因而对这些广谱抗生素具有耐药性。
（2）用什么？ 概念不清——“乱”：
➢幼儿——氟喹诺酮类 ➢肾功能不全患者用氨基糖苷 类等。 ➢三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
（3）怎么用？ 使用方法不当——“粗”
➢ 给药措施——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长
“朝令夕改”
所以！用药之前必须考虑：
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起旳感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期本地耐药性监测成果怎样） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物旳生物利用度） 药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药物旳组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人旳身体情况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好旳药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群旳影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
❖ 二代头孢菌素主要作用于大个别肠杆菌科、流感杆菌和奈 瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、 沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第8页
头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第9页
头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第10页
碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
碳青霉烯类
第20页
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第21页
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第12页
氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第8页
头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第9页
头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第10页
碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
碳青霉烯类
第20页
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第21页
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第12页
氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
常见耐药菌感染的治疗现状
02
耐药菌感染的出现通常是由于长 期、过度或不合理的使用抗菌药 物所导致。
耐药菌感染的分类
根据病原菌的不同，耐药菌感染可以分为革兰氏阳性菌感染和革兰氏阴 性菌感染。
常见的革兰氏阳性耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
常见的革兰氏阴性耐药菌包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌科 细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等。
的联合使用策略。
02
通过联合使用不同类型的抗菌药物，可以发挥药物的
协同作用，提高抗菌效果，并降低耐药性的产生。
03
需要对联合使用的抗菌药物进行药效学和药代动力学
的研究，以确保最佳的治疗效果和安全性。
抗菌药物的优化使用
01
抗菌药物的优化使用是减少耐 药菌感染的重要措施之一。
02
需要根据患者的具体病情、抗 菌药物的适应症和禁忌症，选 择合适的抗菌药物和给药方案 。
新型抗菌药物的研发
01
新型抗菌药物的研究和开发是当前抗击耐药菌感染 的重要手段之一。
02
针对不同种类的耐药菌，研究开发出具有高度选择 性、广谱抗菌活性、低毒性的新型抗菌药物。
03
新型抗菌药物的研究涉及到化学合成、微生物发酵 、基因工程等多种技术手段。
抗菌药物的联合使用
01
为了克服单一抗菌药物的局限性，可以采用抗菌药物
04
耐药菌感染的预防和控制策 略
加强抗生素管理
限制抗生素处方
监测抗生素使用情况
医生应谨慎开具抗生素处方，仅在必 要时使用，避免不必要的抗生素暴露 。
医疗机构应定期监测抗生素使用情况 ，评估抗生素使用的合理性和有效性 。
抗生素分级管理
耐药菌感染的出现通常是由于长 期、过度或不合理的使用抗菌药 物所导致。
耐药菌感染的分类
根据病原菌的不同，耐药菌感染可以分为革兰氏阳性菌感染和革兰氏阴 性菌感染。
常见的革兰氏阳性耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
常见的革兰氏阴性耐药菌包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌科 细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等。
的联合使用策略。
02
通过联合使用不同类型的抗菌药物，可以发挥药物的
协同作用，提高抗菌效果，并降低耐药性的产生。
03
需要对联合使用的抗菌药物进行药效学和药代动力学
的研究，以确保最佳的治疗效果和安全性。
抗菌药物的优化使用
01
抗菌药物的优化使用是减少耐 药菌感染的重要措施之一。
02
需要根据患者的具体病情、抗 菌药物的适应症和禁忌症，选 择合适的抗菌药物和给药方案 。
新型抗菌药物的研发
01
新型抗菌药物的研究和开发是当前抗击耐药菌感染 的重要手段之一。
02
针对不同种类的耐药菌，研究开发出具有高度选择 性、广谱抗菌活性、低毒性的新型抗菌药物。
03
新型抗菌药物的研究涉及到化学合成、微生物发酵 、基因工程等多种技术手段。
抗菌药物的联合使用
01
为了克服单一抗菌药物的局限性，可以采用抗菌药物
04
耐药菌感染的预防和控制策 略
加强抗生素管理
限制抗生素处方
监测抗生素使用情况
医生应谨慎开具抗生素处方，仅在必 要时使用，避免不必要的抗生素暴露 。
医疗机构应定期监测抗生素使用情况 ，评估抗生素使用的合理性和有效性 。
抗生素分级管理
常见多重耐药菌的治PPT课件
2024/10/15
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17
治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
2024/10/15
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18
难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
2024/10/15
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2
细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
.
3
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
2024/10/15
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6
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药
临床常见细菌的耐药情况及应对措施
实施细菌耐药监测
建立全面的细菌耐药监测系统，及时发现 和跟踪耐药细菌的发展和变化。
国际合作与信息共享的重要性
加强国际合作
细菌耐药是一个全球性的问题，需要各国共同应对。加强国际合 作，共享信息和经验，是解决细菌耐药问题的关键。
建立全球数据库
建立一个全球性的细菌耐药数据库，收集和分析来自世界各地的 细菌耐药数据，为研究和决策提供有力的支持。
如果不对耐药性进行有效的控制和管理，有可 能出现对所有抗生素都产生耐药性的超级耐药 细菌。
针对未来发展趋势的应对策略
合理使用抗生素
减少不必要的抗生素使用，避免抗生素的 滥用，以降低耐药细菌的产生。
加强医院感染控制
医院应采取有效的感染控制措施，防止耐 药细菌在医院内的传播。
研发新的抗生素
加强新抗生素的研发，以应对日益严重的 耐药性问题。
03
药师应参与制定医院内抗菌药物管理政策，推动抗菌药物的合
理使用。
医院感染管理部门应采取的措施
加强感染控制培训
针对医务人员和患者，开展感染控制培训，提高对细菌耐药性 的认识和防范意识。
监督抗菌药物使用情况
医院感染管理部门应监督全院抗菌药物的使用情况，确保药物使 用的合理性和规范性。
提供技术支持
为临床医生和药师提供有关细菌耐药性的技术支持，协助解决抗 菌药物治疗中的问题。
克雷伯菌的耐药情况
产ESBL克雷伯菌
对头孢烯类或氟喹诺酮类抗生素治疗 。
非产ESBL克雷伯菌
对头孢菌素类和青霉素类抗生素有不同程度的耐药，可选用第三代头孢菌素等治疗。
肠球菌的耐药情况
耐万古霉素肠球菌（VRE）
对万古霉素等糖肽类抗生素耐药，需要使用替加环素等新型 抗生素治疗。
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2011年欧美共识概要 ICU
太和春暖
Baoding No.1 Central hospital
临床具体耐药菌的定义标准(5/5)
• 耐药肠球菌的定义标准： ∮ MDR 对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖类 高水平耐药 ∮ XDR 对常用抗GPC药物耐药，仅对糖肽类和利奈 唑胺敏感 ∮ PDR常用抗GPC药物全部耐药，对糖肽类和利奈 唑胺也耐药
2011年欧美共识概要 ICU
太和春暖
Baoding No.1 Central hospital
常见耐药菌
• • • • • • • •
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP) 产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB) 产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB) 绿脓杆菌(PA) 鮑曼不动杆菌(AB) 嗜麦芽窄食单胞菌(SM)
2011年欧美共识概要 ICU
太和春暖
Baoding No.1 Central hospital
临床具体耐药菌的定义标准(2/5)
• 耐药铜绿假单胞菌的定义标准：
∮头孢类﹙头孢吡肟 头孢他定﹚ ∮碳氰酶烯类 ∮氟喹诺酮类 ∮氨基糖苷类 ∮加酶抑制剂﹙头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦﹚
∮多粘菌素
Baoding No.1 Central hospital
治疗策略(3/8)
• ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱRSP
·中国目前耐药率约30% ·主要为PBP改变所至 ·除青霉素外对红霉素、洁霉素、复方新诺明亦耐药 ·治疗一般选用第一、二代头孢菌素 ·中度耐药 － 大剂量青霉素亦有效 ·高度耐药 － 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
2011年欧美共识概要 ICU
太和春暖
Baoding No.1 Central hospital
临床具体耐药菌的定义标准(1/5)
• 耐药肠杆菌科细菌的定义标准： ∮ MDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢 菌素或氨曲南耐药 或确定为产ESBLs 或对任何一种碳氰酶烯类耐药 ∮XDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌 素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氰酶烯类耐药,仅对多粘 菌素和替加环素敏感 ∮ PDR 对β-内酰胺类及多粘菌素和替加环素全部耐药
感染的诊断程序
• 明确是否为感染性疾病 • 是感染性疾病 ∮社区/医院感染 ∮感染部位 ∮急性、慢性 ∮严重程度 ∮患者免疫功能 ∮可能的致病微生物
ICU
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ICU
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ICU
太和春暖
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治疗策略(2/8)
• VRE
·粪肠球菌、屎肠球菌 ·ICU感染增加明显,常见于用过第三代头孢菌素者 · 天然耐药 － 头孢菌素、喹诺酮类 ·后天获得 － 万古霉素、青霉素、氨基糖苷类 ·治疗可选用: 利奈唑胺或替考拉宁
ICU
太和春暖
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常见耐药菌的治疗策略
保定市第一中心医院 杨泽峰
ICU
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内容
• • • • •
细菌耐药机制 耐药菌的定义 常见耐药菌及治疗策略 感染难治原因 感染的诊断程序
ICU
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2011年欧美共识概要 ICU
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临床具体耐药菌的定义标准(4/5)
• 耐药金黄色葡萄球菌的定义标准： ∮ MDR MRSA ∮ XDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药， 仅对糖肽和利奈唑胺敏感 ∮ PDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药， 包括糖肽和利奈唑胺也耐药
ICU
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治疗策略(8/8)
• 嗜麦芽窄食单胞菌(SM) ·条件致病菌 ·对碳青霉烯类天然耐药 ·对几乎所有β-内酰胺酶抑制剂耐药 ·在耐三代头孢菌素菌中，77.4%产ESBLs ·对氟喹诺酮类部分敏感，但逐渐增高 ·治疗: 复方新诺明，左氧氟沙星，多西环素
ICU
太和春暖
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感染难治原因
• 患者原因 ∮免疫力低下、引流不畅、出现合并症 • 病原体原因 ∮耐药菌、特殊病原体 • 药物原因 ∮未覆盖所有病原体、用法、用量 ※非感染性发热：药物热、免疫病等
ICU
太和春暖
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ICU
太和春暖
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治疗策略(7/8)
• 鮑曼不动杆菌(AB)
·多重机制参与耐药性形成 · 第三代、四代头孢菌素均不敏感 · 加酶抑制剂的三代头孢、氟喹诺酮类不敏感 · 碳青霉烯类敏感,92-96% · 近年来多重耐药的不动杆菌增多,包括对碳青霉烯类耐药 · 治疗： ·亚胺培南加头孢哌酮舒巴坦 · 加米诺环素(美满霉素) ·或多粘菌素
ICU
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治疗策略(4/8)
• 产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB)
·最常见: 大肠杆菌、肺炎克雷白菌 · 质粒介导的β-内酰胺酶 · 发生率 0 – 40%，可暴发流行 ·判断: · 细菌属肠杆菌科 ·对一个或多个三代头孢菌素耐药 · 常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 · 对β-内酰胺/酶抑制剂和头孢西丁部分敏感 · 对亚胺培南敏感 • 治疗β-内酰胺/酶抑制剂、碳氰酶烯、部分学者建议联合用药
太和春暖
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治疗策略(6/8)
• 绿脓杆菌(PA)
·多种机制导致耐药 · 定植率高 · ICU最常见的耐药菌 ·常需要联合用药 环丙沙星 左氧氟沙星 阿米卡星 A A组药物之一与B组药物之一的联合 哌拉西林他唑巴坦 头孢他定 头孢哌酮舒巴坦 头孢吡肟 亚胺培南西司他丁 美罗培南 氨曲南 B
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治疗策略(5/8)
• 产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB)
·染色体介导的β-内酰胺酶 ·常见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属 ·对第三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂均耐药 · 第四代头孢菌素、碳青霉烯类有效
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治疗策略(1/8)
• MRSA:
· 中国MRSA占金葡菌的20% · ICU可达50-70% · 头孢菌素耐药40-70% · 氟喹诺酮类耐药80% · 治疗首选万古霉素或去甲万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 夫西地酸 头孢硫咪
• 疗程:肺炎-14天 菌血症-体温正常后7-10 天 注意查心脏彩超 ICU
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细菌耐药机制
• 细菌产生内β-酰胺酶
ESBLs 、 AMPC酶 、KPC酶 、青霉素酶
• 细胞膜通透性改变 • 青霉素结合蛋白靶位改变 • 外排泵作用
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耐药菌的定义
• MDR:指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或 以上耐药 • XDR:指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，GNB 仅对多粘菌素和替加环素敏感；GPC仅对糖肽类 和利奈唑胺敏感 • PDR:指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药
∮头孢类﹙头孢吡肟 头孢他定﹚ ∮碳氰酶烯类 ∮氟喹诺酮类 ∮氨基糖苷类 ∮加酶抑制剂﹙头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦﹚ ∮多粘菌素 ∮替加环素 ● MDR 除多粘菌素、替加环素外1-5类中≥3类耐药的细菌 ● XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素、替加环素敏感的菌株 ● PDR 1-7类全部耐药的细菌
• MDR 除多粘菌素外1-5类中≥3类耐药的细菌 • XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素敏感的菌株 • PDR 1-6类全部耐药的细菌 2011年欧美共识概要 ICU
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临床具体耐药菌的定义标准(3/5)
• 耐药不动杆菌的定义标准：