四方验收单电子版
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3
安全和主要使用功能核查及抽查结，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查25项，符合要求25项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
结构类型
层数/建筑
面积
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共10分部，经查10分部
符合标准及设计要求10分部
同意验收
2
质量控制资料核查
共45项，经审查符合要求45项，
经核定符合规范要求45项
同意验收
安全和主要使用功能核查及抽查结，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查25项，符合要求25项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
结构类型
层数/建筑
面积
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共10分部，经查10分部
符合标准及设计要求10分部
同意验收
2
质量控制资料核查
共45项，经审查符合要求45项，
经核定符合规范要求45项
同意验收
吊篮四方验收表
电气系统
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0。5兆欧
电线、电缆有无破损，供电电压380±10％
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
电气元件是否灵敏可靠
பைடு நூலகம்验收人签字（盖章）
监理单位
总包单位
分包单位
安装单位
符合验收程序,同意使用（ )
不符合验收程序，重新组织验收（ ）
钢丝绳的固定是否符合要求
钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧
悬挂机构
悬挂机构的零部件是否齐全正确,安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损
配重应固定牢固,重量及块数（是否符合要求)
悬挂机构挑梁外伸长度及两根挑梁之间的距离是否符合标准，悬挂机构前高后低设置,纤维张紧度为前端上翘2—3cm，抗倾覆系数是否符合安全使用要求(X≥2)
高处作业吊篮（四方）验收表
编号
工程名称
项目负责人
总包单位
设备型号
监理单位
额定载荷
使用单位
台数
安装单位
验收日期
验收项目
验收结果
技术资料
经过审批合格的安装、技术方案
出租单位营业执照、产品合格证齐全
安全锁的标定证书
安装人员的操作证件
产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损,外框有无明显变形、锈蚀
吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0。5兆欧
电线、电缆有无破损，供电电压380±10％
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
电气元件是否灵敏可靠
பைடு நூலகம்验收人签字（盖章）
监理单位
总包单位
分包单位
安装单位
符合验收程序,同意使用（ )
不符合验收程序，重新组织验收（ ）
钢丝绳的固定是否符合要求
钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧
悬挂机构
悬挂机构的零部件是否齐全正确,安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损
配重应固定牢固,重量及块数（是否符合要求)
悬挂机构挑梁外伸长度及两根挑梁之间的距离是否符合标准，悬挂机构前高后低设置,纤维张紧度为前端上翘2—3cm，抗倾覆系数是否符合安全使用要求(X≥2)
高处作业吊篮（四方）验收表
编号
工程名称
项目负责人
总包单位
设备型号
监理单位
额定载荷
使用单位
台数
安装单位
验收日期
验收项目
验收结果
技术资料
经过审批合格的安装、技术方案
出租单位营业执照、产品合格证齐全
安全锁的标定证书
安装人员的操作证件
产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损,外框有无明显变形、锈蚀
吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
塔式起重机四方验收表
塔式起重机四方验收表
工程名称:安装单位:使用单位:
设备型号:出厂编号:验收高度:m
验收内容
验收情况
1、塔吊安装应有经上级审批的施工方案和专项安全技术交底。
2、 塔吊基础应有专项设计和验收手续，砼强度等级不得低于C35。
3、 塔吊安装单位和人员应有相应的资格证书。
4、 塔吊安装完后应有技术试验报告。
5、 塔吊投入使用前应有检测单位出具检测合格的报告。
6、 塔吊司机和塔吊指挥应有特殊工种操作证。
7、 塔吊应有安全操作规程牌和定人定机牌。
8、 塔吊力矩限位应灵敏、有效。
9、 塔吊其它限位及保险应灵敏、有效。
10、塔吊独立高度或附着装置应符合要求。
11、塔吊标准节垂直度应≤ 4 /1000，接地电阻应≤4Ω。
12、塔吊整体钢结构及防锈情况Fra bibliotek符合要求。13、塔吊传动机构应正常。
14、塔吊制动器应灵敏、有效。
15、塔吊避雷接地和重复接地装置应符合要求。
16、塔吊钢丝绳连接及磨损应符合要求。
验收结论：
租赁单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
安装单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
使用单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
监理单位（签章）：
年 月 日
工程名称:安装单位:使用单位:
设备型号:出厂编号:验收高度:m
验收内容
验收情况
1、塔吊安装应有经上级审批的施工方案和专项安全技术交底。
2、 塔吊基础应有专项设计和验收手续，砼强度等级不得低于C35。
3、 塔吊安装单位和人员应有相应的资格证书。
4、 塔吊安装完后应有技术试验报告。
5、 塔吊投入使用前应有检测单位出具检测合格的报告。
6、 塔吊司机和塔吊指挥应有特殊工种操作证。
7、 塔吊应有安全操作规程牌和定人定机牌。
8、 塔吊力矩限位应灵敏、有效。
9、 塔吊其它限位及保险应灵敏、有效。
10、塔吊独立高度或附着装置应符合要求。
11、塔吊标准节垂直度应≤ 4 /1000，接地电阻应≤4Ω。
12、塔吊整体钢结构及防锈情况Fra bibliotek符合要求。13、塔吊传动机构应正常。
14、塔吊制动器应灵敏、有效。
15、塔吊避雷接地和重复接地装置应符合要求。
16、塔吊钢丝绳连接及磨损应符合要求。
验收结论：
租赁单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
安装单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
使用单位（签章）：
年 月 日
验收结论：
监理单位（签章）：
年 月 日
塔吊验收表 (四方)
监理单位验收意见：
????签章：日期：年月日
总承包单位验收意见：
????签章：日期：年月日
无此项
机构及零部件
钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好
钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准
钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准
各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象
吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠
各机、润滑油牌号正确
制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常
附着固定
锚固框架安装位置符合规定要求
无此项
塔身与锚固框架固定牢靠
无此项
附着框、锚杆附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠
无此项
垫块、楔块等零件齐全可靠
无此项
最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000
无此项
独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线支承面垂直度不得大于4/1000
无此项
小车断轴保护装置灵敏可靠
环境
布设位置合理，符合施工组织设计要求
与架空线最小距离符合规定
塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6米
其他
对检测单位意见复查
出租单位验收意见：
????签章：日期：年月日
安装单位验收意见：
????签章：日期：年月日
使用单位验收意见：
????签章：日期：年月日
塔式起重机安装验收记录表
工程名称
工程地址
建设单位
安装单位
塔 式
起重机
型号
设备编号
起升高度
米
幅度
米
起重力矩
KN.M
最大起重量
t
与建筑物水平附着距离
????签章：日期：年月日
总承包单位验收意见：
????签章：日期：年月日
无此项
机构及零部件
钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好
钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准
钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准
各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象
吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠
各机、润滑油牌号正确
制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常
附着固定
锚固框架安装位置符合规定要求
无此项
塔身与锚固框架固定牢靠
无此项
附着框、锚杆附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠
无此项
垫块、楔块等零件齐全可靠
无此项
最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000
无此项
独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线支承面垂直度不得大于4/1000
无此项
小车断轴保护装置灵敏可靠
环境
布设位置合理，符合施工组织设计要求
与架空线最小距离符合规定
塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6米
其他
对检测单位意见复查
出租单位验收意见：
????签章：日期：年月日
安装单位验收意见：
????签章：日期：年月日
使用单位验收意见：
????签章：日期：年月日
塔式起重机安装验收记录表
工程名称
工程地址
建设单位
安装单位
塔 式
起重机
型号
设备编号
起升高度
米
幅度
米
起重力矩
KN.M
最大起重量
t
与建筑物水平附着距离
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3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查22项，符合要求22项，
共核查22项，符合要求22项，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查25项，符合要求25项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
结构类型
层数/建筑
面积
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共10分部，经查10分部
符合标准及设计要求10分部
同意验收
2质量控制ຫໍສະໝຸດ 料核查共45项，经审查符合要求45项，
经核定符合规范要求45项
同意验收
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查22项，符合要求22项，
共核查22项，符合要求22项，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查25项，符合要求25项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
结构类型
层数/建筑
面积
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共10分部，经查10分部
符合标准及设计要求10分部
同意验收
2质量控制ຫໍສະໝຸດ 料核查共45项，经审查符合要求45项，
经核定符合规范要求45项
同意验收
四方验收单模板
四方验收单模板一、项目基本信息。
项目名称，__________。
项目编号，__________。
项目负责人，__________。
验收时间，__________。
二、验收内容。
1. 项目目标是否达成。
[ ] 是。
[ ] 否。
2. 项目进度是否符合计划。
[ ] 是。
[ ] 否。
3. 项目质量是否符合要求。
[ ] 是。
[ ] 否。
4. 项目成本是否控制在预算范围内。
[ ] 是。
[ ] 否。
三、验收标准。
1. 项目目标是否明确。
[ ] 是。
[ ] 否。
2. 项目进度是否有明确的计划和安排。
[ ] 是。
[ ] 否。
3. 项目质量是否有具体的标准和要求。
[ ] 是。
[ ] 否。
4. 项目成本是否有详细的预算和控制措施。
[ ] 是。
[ ] 否。
四、验收结果。
1. 项目目标是否达成原因分析。
_________________________。
_________________________。
2. 项目进度是否符合计划原因分析。
_________________________。
3. 项目质量是否符合要求原因分析。
_________________________。
_________________________。
4. 项目成本是否控制在预算范围内原因分析。
_________________________。
_________________________。
五、改进措施。
1. 针对项目目标未达成的问题，提出改进措施。
_________________________。
_________________________。
2. 针对项目进度未符合计划的问题，提出改进措施。
_________________________。
_________________________。
3. 针对项目质量未符合要求的问题，提出改进措施。
_________________________。
_________________________。
高处作业吊篮(四方)验收表
高处作业吊篮四方验收表
编号
工程名称
邦泰大厦幕墙工程
设备型号
ZLP630
总包单位
大昌建设集团有限公司
项目负责人
监理单位
普陀永安监理有限公司
额定载荷
630KG
使用单位
吊篮出厂编号
安装单位
江苏申锡建筑机械有限公司
验收日期
租赁单位
舟山泓瑜建筑设备租赁有限公司
验收项目
验收结果
技术资料
经过审批合格的安装、技术方案
注：本表由安装单位填报，（监理单位，总包单位，使用单位，安装单位）各执一份
齐全
出租单位营业执照、产品合格证齐全
齐全
安装单位的资质证书
齐全
安装人员的操作证件
齐全
产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
齐全
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损、外框有无明显变形、锈蚀
符合要求
吊篮平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
符合要求
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
符合要求
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
符合要求
提升机的连接螺母是否紧固
符合要求
电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效
符合要求
安全装置
上行程限位装置是否灵敏可靠
符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
符合要求
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm，摆臂防倾3-8度锁绳
符合要求
独立设置安全大绳，直径不小于16mm的安全大绳，锁绳器符合要求
编号
工程名称
邦泰大厦幕墙工程
设备型号
ZLP630
总包单位
大昌建设集团有限公司
项目负责人
监理单位
普陀永安监理有限公司
额定载荷
630KG
使用单位
吊篮出厂编号
安装单位
江苏申锡建筑机械有限公司
验收日期
租赁单位
舟山泓瑜建筑设备租赁有限公司
验收项目
验收结果
技术资料
经过审批合格的安装、技术方案
注：本表由安装单位填报，（监理单位，总包单位，使用单位，安装单位）各执一份
齐全
出租单位营业执照、产品合格证齐全
齐全
安装单位的资质证书
齐全
安装人员的操作证件
齐全
产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
齐全
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损、外框有无明显变形、锈蚀
符合要求
吊篮平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
符合要求
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
符合要求
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
符合要求
提升机的连接螺母是否紧固
符合要求
电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效
符合要求
安全装置
上行程限位装置是否灵敏可靠
符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
符合要求
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm，摆臂防倾3-8度锁绳
符合要求
独立设置安全大绳，直径不小于16mm的安全大绳，锁绳器符合要求
工程竣工四方验收单
年 月 日
年 月
日
年
月 收 结 论 分部 同意验收 分部
1
分部工程 符合标准及设计要求 共 项，
经审查符合要求 项
项， 同意验收
2
质量控制资料核查 经核定符合规范要求 共核查
项，符合要求 项，符合要求 项
项， 项， 同意验收
3
安全和主要使用功 能核查及抽查结果 共抽查
经返工处理符合要求 共抽查 4 观感质量验收 不符合要求 项
项，符合要求
项， 同意验收
经对本工程综合验收，各分部工程符合设计要求，施工质量均满足有关质量验收 规范和标准要求，单位工程竣工验收合格
5
综合验收结论
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
参 加 验 收 单 位
单位（项目）负责人：
总监理工程师：
单位负责人：
单位(项目)负责人：
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称 施工单位 项目经理 序号 博瑞祥泰维修车间装修工程 结构类型 5740.794 袁银珠 袁德珠 层数/建筑 主体为砖混、局部 面积 为钢结构 开工日期 竣工日期 2012年11月20日 2013年2月10日
北京迪迈建筑装饰工程有限 技术负责人 公司 周世培 项目技术负责人 项 目 共 验 收 记 录 分部，经查
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符合标准及设计要求3分部
同意验收
2
质量控制资料核查
共6项，经审查符合要求6项，
经核定符合规范要求6项
同意验收
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查6项，符合要求6项，
共核查6项，符合要求6项，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查8项，符合要求8项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
四方验收单电子版
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
xxxxxxxxxxxxx工程
结构类型
框架
层数/建筑
面积
地上3层
1416㎡
施工单位
xxxxxxxxxxx有限公司
技术负责人
xxxxxx
开工日期
项目经理
xxxxxx
项目技术负责人
xxxxxx
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共部，经查3分部
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日
同意验收
2
质量控制资料核查
共6项，经审查符合要求6项，
经核定符合规范要求6项
同意验收
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查6项，符合要求6项，
共核查6项，符合要求6项，
经返工处理符合要求0项
同意验收
4
观感质量验收
共抽查8项，符合要求8项，
不符合要求0项
良好
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格，同意验收。
四方验收单电子版
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表D-4
工程名称
xxxxxxxxxxxxx工程
结构类型
框架
层数/建筑
面积
地上3层
1416㎡
施工单位
xxxxxxxxxxx有限公司
技术负责人
xxxxxx
开工日期
项目经理
xxxxxx
项目技术负责人
xxxxxx
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共部，经查3分部
参加验收单位
建设单位（公章）
监理单位（公章）
施工单位（公章）
设计单位（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
总监理工程师：
年月日
单位负责人：
年月日
单位（项目）负责人：
年月日