模板检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
项目：______________
施工单位：______________
监理单位：______________
日期：______________
检验批次：______________
一、模板安装质量检验情况
1. 模板安装前检查模板材料是否完好，无裂纹、破损等缺陷。
2. 模板拼接是否紧密，无明显的缝隙和错位现象。
3. 模板支撑、调整和固定是否牢固可靠，是否符合设计要求。
4. 模板表面是否平整光滑，无明显凹凸、裂缝和鼓包现象。
5. 模板安装是否符合施工图纸和相关规范要求。
二、质量验收情况
1. 经检验，模板安装质量符合设计要求和相关规范，检验结果合格。
2. 监理工程师签字：______________
3. 施工单位负责人签字：______________
4. 监理单位负责人签字：______________ 备注：______________
5. 质量验收日期：______________。
模板工程检验批验收质量表
10
/
差
相邻两板表面高低差
2
/
表面平整度
5
/
施工单位 检查结果
施工员： 项目专业质量员：
年月日
监理单位 验收结论
专业监理工程师： 年月日
黑龙江省工程质量监督总站
2
/
装 预埋螺栓
允 (mm)
许
外露长度
+10，0
/
偏
差
中心线位置
10
/
预留洞
一 般
(mm) 尺寸
+10，0
/
项
目
轴线位置(mm)
5
/
底模上表面标高(mm)
±5
/
现 浇
基础
±10
/
结 截面内部 构 尺寸(mm)
柱、墙、梁±5/模 Nhomakorabea8
板 安
楼梯相邻踏 步高差
5
/
装
允
层高≤6m
8
/
许 层高垂直
偏 度(mm) 层高＞6m
模板安装工程检验批质量验收记录
续表4.2.15-1
验收项目
预埋钢板中心线位置 (mm)
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
3
/
H02010101 0 0 1
检查记录
检查 结果
预 预埋管、预留孔中心线 埋 位置(mm)
3
/
件
和
中心线位置
5
/
预 插筋(mm)
留
7
孔 洞
外露长度
+10，0
/
安
中心线位置
验收记录表模板
验收记录表模板
以下是一个验收记录表的模板，可根据具体情况进行修改和完善：项目名称：_________________________ 验收日期：
_______________
验收人员：_________________________ 项目经理/承包商代表：_________________________
序号 | 项目阶段 | 验收内容 | 验收结果 | 备注 |
---|---|---|---|---
1 | 设计阶段 | 设计文档是否符合要求 | 合格/不合格 |
2 | 制造阶段 | 零件制作是否按照图纸 | 合格/不合格 |
3 | 制造阶段 | 装配是否符合要求 | 合格/不合格 |
4 | 调试阶段 | 功能测试是否通过 | 合格/不合格 |
5 | 调试阶段 | 故障排除是否有效 | 合格/不合格 |
6 | 安装调试阶段 | 安装是否规范 | 合格/不合格 |
7 | 安装调试阶段 | 调试是否成功 | 合格/不合格 |
8 | 竣工阶段 | 文档是否齐全 | 合格/不合格 |
总结评价：
本次验收工作中发现的问题及解决措施：
签字确认：
验收人员：_________________________ 日期：_______________ 项目经理/承包商代表：_________________________ 日期：
_______________。
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
墩身模板验收记录表
工程项目名称：
单位工程名称：
序号
检查内容
1 桥梁墩身模板设计、检算是否符合规范要求 2 墩身作业平台、爬梯与墩身模板一体化设计是否进行专项设计及检算 3 墩身专项施工方案高度大于8m的墩身是否经过专家论证、审批流程是否完善
施工单位
自检结果
检查人
4
墩身方案是否包含模板周转次数、混凝土浇筑速度、浇筑高度、塌落度、初凝时间 、环境温度等指标
5 墩身模板操作平台是否悬挂容许荷载及人员数量
工程部位： #墩
监理单位
验收结果
验收人
日期
备注
6 墩身模板操作平台防护措施（栏杆、脚踏板）及爬梯安装是否符合要求
7
墩身模板配置拉杆、螺栓类型、规格、材质、数量等材料是否满足设计要求，精轧 螺纹钢外露长度5个丝，螺栓外露长度2个丝，且配置双螺母、是否配置垫圈
8 墩身模板面板厚度，焊缝（高度、长度、饱满度）是否符合要求
9 现场使用墩身模板使用过程中是否随意切割和拼凑行为
10 墩身模板安装、拆除吊装不应超过4m，作业范围内是否设置警戒区
11 吊装作业安全管理人员、吊装指挥人员是否取证
签发情 况
施工单位：
申请人：
年
月
日
签发人： 监理单位：
年月
日
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板支架验收记录表(DOC)
/
立杆搭接方式
按方案
符合要求
纵、横向水平杆设置
按方案
符合要求
剪刀撑
垂直纵、横向
按方案
符合要求
水平（高度〉4m）
按方案/
/符合要求
其他
/
/
施工单位检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
项目名称
杭政储出（2010）39号商业金融用房
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
按方案
符合要求
板底
+30mm
按方案
符合要求
步距
+50mm
1.8
符合要求
立杆垂直度
W0.75%且为60mm
按方案
符合要求
扣件拧紧
40-65N•m
按方案
符合要求
立杆基础
按方案
符合要求
扫地杆设置
按方案
符合要求
拉结点设置
/按方案
/
立杆搭接方式
按方案
符合要求
纵、横向水平杆设置
按方案
符合要求
外观质量检查情况
符合要求
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
按方案
符合要求
板底
+30mm
按方案
符合要求
步距
+50mm
1.8
符合要求
立杆垂直度
W0.75%且为60mm
模板支架验收记录表
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
1.00m
板底
+30mm
1.00m
步距
+50mm
பைடு நூலகம்1.20m
立杆垂直
≤0.75%,且≯60mm
应符合规范要求
扣件拧紧
40—65N.M
采用双扣件
立杆基础
满足承载力要求
扫地杆设置
设置纵横扫地杆
拉结点投置
应符合扣件架规范要求
立杆搭接方式
采用直角扣搭接
3.4.2模板支架验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大
荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编
程序符合性
符合要求
技术交底
情况
书面交底
安全交底情况
书面交底
钢
管
扣
条
进场前质量验收情况
质量验收合格
材料、规格与方案的符合性
符合要求
使用前质量检测情况
检测合格
外观质量检查情况
符合JG130-2001中8.1.1与8.1.2的规定
纵、横向水平杆设置
应符合扣件架规范要求
剪刀撑
垂直纵、横向
每隔10-15m设置剪刀撑
水平（高度＞4米）
其它
施工单位检查结论
结论检查日期：年月日
检查人员项目技术负责人：项目负责人：
监理单位验收结论
结论检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板验收记录表
模板验收记录表一、项目信息。
项目名称，__________ 项目编号，__________ 项目负责人，__________ 项目开始日期，__________ 项目结束日期，__________。
二、验收内容。
1. 验收时间，__________。
2. 验收人员，__________。
3. 验收内容：项目进度是否符合计划安排？项目成果是否符合要求？项目质量是否达到标准？三、验收结果。
1. 项目进度验收结果，__________。
通过。
未通过。
2. 项目成果验收结果，__________。
通过。
未通过。
3. 项目质量验收结果，__________。
通过。
未通过。
四、问题记录。
1. 项目进度问题，__________。
2. 项目成果问题，__________。
3. 项目质量问题，__________。
五、后续处理。
1. 未通过验收的问题处理方案，__________。
2. 需要调整的时间计划，__________。
3. 需要重新完成的任务，__________。
六、备注。
1. 验收总结，__________。
2. 验收人员意见，__________。
3. 项目负责人意见，__________。
七、附件。
1. 项目进度报告。
2. 项目成果样品。
3. 项目质量检测报告。
以上为模板验收记录表，供项目负责人和验收人员使用。
在进行项目验收时，请按照上述内容进行记录，并及时处理未通过验收的问题，确保项目顺利完成。