医院评审申请书(二级医院)模板

精品资料
编号________ 医院评审申请书
（二级医院）
医院名称______________________
执业许可证号______________________
医院地址______________________
邮政编码______________________
XX 市卫生局
填表说明：
1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。

4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。

医院评审申请书
医院名称（签章）__
医院地址
____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____
医院机构代码
____________________ _ 执业许可证号
医院类别
____________________ __ 医院性质
_________________
医院原等级
____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间
____________________ _ 拟申报等次__
医院电话
____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__
医院院长
____________________ ____ 办公电话______________ 手机_
根据〈〈XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

医院院长（签名）：申报日期：
联系人：联系电话：
市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2 、不同意受理。

不同意受理的原因： 1 、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；
3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到 3 年；
5 、材料不真实；
6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。

评审委员会办公室盖章：年月日
A 、基本情况
一、床位设置
编制总床位_____ ___张，实际开放床位________ _____ 张；
急诊观察床位______张，应急时可增加床位_ ____ 张；
特需服务床位______张，其他床位____________ _____ 张。

二、建筑设施
医院占地面积___川，建筑总面积川；
业务用房面积___〃，其中：
门诊用房建筑面积 __________ 川，
住院用房建筑面积 ____________ ^,
平均每床建筑面积 ___________ 川,
平均每床净使用面积 _________ 川。

三、人员配置
（一）员工总数______ 人，床位与员工比________ ，床位与护士比 _______
实际开放床位与护士比_________ 。

（二）卫生技术人员总数_________ 人，卫技人员占员工总数 __________ %。

1、医师________ 人，其中未取得执业许可_____________ 人；
2 、护理人员________ 人，其中未取得执业许可 ____________ 人；
3、医技人员：⑴检验人员____________ ，⑵放射人员____________ ,
⑶药剂人员___________ ，⑷其他医技人员___________ 人; （三）其他专业技术人员__________ ，其中：
1、 _______________________ ,
2、 _______________________ 。

（四）管理人员 ______ ，其中：业务管理 _________ ，行政管理_______ 人（五）工勤人员______ （社会化服务：是、否，全部、部分）。

（六）卫技人员梯队结构：
四、科室设置
（一）职能科室设置情况
（二）一级临床科室设置
（三）医技科室设置
（四）其他科室设置
五、市、县（市）重点专科情况
六、领导班子情况
七、科研与教学（评审前3年）
（—）教学医院，是、否。

接受实习生（进修生）情况（可另行列表）
（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）
（三）科研获奖情况（可另行列表）
（四）论文发表情况（可另行列表）
八、经济运营情况（评审前1年）
总收入万元（不含财政拨款），药品收入占%；
其中：住院收入万元，平均每病人住院费用元;
门诊收入万元，平均每门诊人次费用丿元。

财政拨款万元。

（二）总支出________ 元，人员经费占________ %,人才培训___________ 元九、大型设备配置
（一）10万元〜50万元医疗设备台，共万元；
（二
）
50万元〜100万元医疗设备台，共万元；
（三
）
100万元以上医疗设备台，共万元；
（四
）
评审周期内大型医疗设备添置台，共万元。

十、工作情况
（一）______________ 年门诊_____________ 次，急诊_______________ 人次，门诊手术人次；
（二）______________ 年入院_____________ 次，出院______________ 人次，住院手术人次；
（三）抗菌素使用率_______ %,急救物品完好率___________ %：
（四）__________________________________ 医务人员“三基”考试合格率__ %，指令性任务完成率_________________________ %；
（五）__________________________ 评审周期内医疗投诉__ 件,处理结案率%；
（六）评审周期内医疗事故发生情况
一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目,
按上述格式另行列表。

C、医院管理与质量管理
一、医院管理
（一）实行院长负责制：是、否；
（二）发展规范和年度计划：有、无；
（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。

（四）___________________________________________________________ 医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_____________________________ 台;
计算机网络建立：是、否。

（五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。

（六）重要场所消防安全设施：有、无。

（七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。

（八）消毒供应室合格证：有、无
二、质量管理
（一）质管组织网络：有、无。

（二）相关管理委员会组成
精品资料
（三）质量管理方案：有、无
（四）质量管理持续改进措施：有、无
D、自查情况
一、自查评估报告
二、自查评分情况
对照《江苏省医院评审标准与细则》，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。

可编辑修改。