科室医疗质量自查记录(月)查表
月度临床病历自查在科室的记录
月度临床病历自查在科室的记录一、引言为了加强临床病历质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗质量管理办法》等相关法规要求，我科室积极开展月度临床病历自查工作。
本记录旨在详细阐述自查过程、发现问题及整改措施，以便不断提升我科室的病历质量。
二、自查时间2023年10月1日 - 2023年10月31日三、自查内容1. 病历完整性：检查病历是否缺失必要的首页、病程记录、检查检验结果、医嘱单等。
2. 病历规范性：检查病历是否按照规定格式进行书写，字迹是否清晰，术语是否规范。
3. 病情描述：检查病历中病情描述是否准确、详细，包括症状、体征、诊断依据等。
4. 治疗过程：检查病历中治疗过程是否清晰，治疗方案是否合理，用药是否合规。
5. 医嘱执行情况：检查医嘱是否得到正确执行，用药剂量、用法是否正确。
6. 知情同意：检查病历中是否存在患者或家属签名，知情同意书是否完整。
7. 病历归档及时性：检查病历是否在规定时间内归档。
四、自查过程自查工作由科室负责人牵头，组织临床医生、护士及病历管理人员共同参与。
自查过程中，按照上述自查内容，采取随机抽查的方式，对本科室病历进行全面检查。
在检查过程中，发现问题及时记录，并与相关人员沟通，提出整改措施。
五、自查发现的问题及整改措施1. 问题一：病历完整性方面，部分病历缺失首页。
整改措施：加强对医护人员的教育培训，明确病历首页的重要性，确保首页的完整性。
2. 问题二：病情描述方面，部分病历病情描述不够详细。
整改措施：要求医生在病历中详细记录病情变化，包括症状、体征、诊断依据等，以提高病历质量。
3. 问题三：治疗过程方面，部分病历治疗方案不够合理。
整改措施：组织科室内部培训，提高医生的诊疗水平，确保治疗方案的合理性。
4. 问题四：病历归档及时性方面，部分病历归档延迟。
整改措施：明确病历归档时间节点，加强病历管理人员的工作责任心，确保病历及时归档。
临床科室医疗质量管理自查自纠表
科主任签字： 报备时间：
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写
辅助检查的及时性和完整性，申请单填写规范性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，标注清楚，病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通制度执行情况
转科转院制度执行情况
病历是否按时限上交病案室（出院结算处），有无拖欠病历情况。
病历质量情况（住院病历书写及时性、规范性，诊断准确性，病情告知到位情况。出科病历排序、病案首页填写规范性、及时归档情况）。
临床科室医疗质量自查自纠表
自查科室： 自查时间：
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)
带教老师的资质，签字的及时性
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况
实施科室质控小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。
住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况
手术分级管理和手术准入管理制度、手术安全核查制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
科室医疗质量自查记录(月)查表
科室医疗质量自查记录表（月）年 1 月
序
项目记录内容备注号
1在架病历质量抽查情况
2质量指标出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比
例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3三级查房制度自查情况
4输血质量自查情况申请单填写
输血合理性
输血病程记录质
量
5临床用药合理性自查情况
6知情告知制度落实自查情况
7患者安全管理制度落实自查情况
8超常住院（非计划再手术）病
人自查情况
9疑难病例讨论制度落实自查情况
10会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1 月就
用
1 张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）。
科室日常医疗质量自查与持续改进记录
科室日常医疗质量自查与持续改进记录作为医疗机构中的一环，每个科室都应该定期进行医疗质量自查与持续改进，以确保患者在接受医疗服务的过程中，获得高质量和安全的医疗照顾。
以下是我们科室的质量自查与持续改进记录。
自查时间：2024年9月1日自查对象：科室全体医护人员1.人员配备与培训a.人员配备是否满足科室的工作需求？如果存在不足，有何计划加以改进？b.医护人员培训情况如何？是否有定期培训和进修计划？c.是否有适当的人员交接制度？是否完善？2.医疗设施与设备a.医疗设施是否符合卫生和安全要求？存在什么问题？b.设备是否处于良好状态？是否需要维修或更换？3.护理质量a.护理操作是否规范？是否存在违反操作规程的行为？b.护理文档是否完整准确？有无文档缺失或错误？c.护理人员是否定期参加培训和考核？4.医疗记录与随访a.电子病历系统是否正常运行？是否有错误的记录或丢失的数据？b.患者随访是否及时？是否出现漏诊或漏访的情况？5.医疗风险管理a.是否有完善的医疗风险管理制度？是否有定期或不定期的医疗事故分析与学习？b.是否存在医疗事故隐瞒或延迟上报的情况？6.患者满意度调查a.是否进行定期的患者满意度调查？结果如何？是否存在改进的空间？改进计划与进度：1.根据自查结果，制定人员配备和培训计划，并在下一次自查前完成。
3.针对护理操作不规范的问题，进行内部培训和考核，并建立相关规章制度。
5.强化医疗风险管理制度，定期分析与学习医疗事故，并对事故隐瞒行为进行严肃处理。
6.进一步完善患者满意度调查体系，并根据结果提出改进方向。
持续改进成效：1.科室人员配备得到了合理调整，工作效率得到提升，术前术后交接制度更加完善。
2.医疗设施的问题得到及时修复和维护，工作环境更加舒适，设备操作更加顺畅。
3.护理操作规范性得到明显改善，护理记录完整准确性得到提高。
4.电子病历系统稳定运行，记录和随访工作更加方便快捷。
5.医疗风险管理制度有效运行，医疗事故得到及时处置和分析，医疗质量得到提升。
每月病历自查报告(临床科室)
每月病历自查报告（临床科室）为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本报告旨在对临床科室的病历进行每月自查。
以下为本次自查的详细结果：一、病历完整性检查1.1 病历资料归档情况- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
- 自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
1.2 病历资料完整性- 检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
- 自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
二、病历规范性检查2.1 病历书写规范- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
- 自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
2.2 医嘱规范性- 检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
- 自查结果：80% 的医嘱符合规范要求，但仍有 20% 的医嘱存在不清晰或歧义，需加强医生对医嘱规范性的重视。
各科室医疗质量检查月评表
实施手术安全核查与手术风险 评估。
定期开展手术质量评价，科主 任、护士长与具备资质的人员 组成的质量与安全管理理小 组，定期开展手术质量评价， 记录详实，质量与安全管理与 评价的重点内容包括：手术并 发症及预防措施、执行“手术 安全核查与手术风险评估制度 ”的情况、手术质量管理分析 （各类手术例数、术后死亡例 数、术后非预期再手术例数、 医师执行情况、手术风险分 类）。
抽查病房负责人 、主治医师和住 院医师各1人对医 疗核心制度的掌 握情况
主治医师首次查房在患者入院 48小时内。内容包括:查房医师 姓名、专业技术职务、补充病 史和体征、诊断依据和鉴别诊 断的分析，诊疗计划。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ三级医 抽查运行病历,每 师查房 副高以上职称医师每周查房1～ 病区查2份 制度 2次，72小时内要有副高以上职 称医师查房记录。
查看科室医疗安 全隐患排查记录 本
查看科室不良事 件报告记录本
病区应单独设立“医疗差错事 故登记本”，记录完整，准确 接获口头或电话通知的患者“ 危急值”或其它重要的检验结 果时，接获者必须规范、完整 医疗安 的记录检验结果和报告者的姓 全 名与电话，进行复述确认无误 后方可提供医师使用 使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 完善关键流程（急诊、病房、 手术室、产房之间流程）的患 者识别措施 鼓励患者参与医疗安全，针对 患者的疾病诊疗信息，为患者 （家属）提供相关的健康知识 的教育，协助患方对诊疗方案 的理解与选择。 科室对出院病历收交情况。病 历质量：甲级率达100％无丙级 病案质 病历。在科病历及时性、三级 量管理 查房、各种讨论、内涵质量管 理 三基培 病区应单独设立“三基培训和 训和科 科室业务学习培训记录本”， 室业务 记录完整，准确 学习培
医院科室自查自纠表
医院科室自查自纠表一、科室基本情况1. 科室名称：XX医院XX科室2. 报告日期：XXXX年XX月XX日3. 负责人：XXX4. 人员组成：正式医生X名，护士X名，行政人员X名5. 科室建设情况：卫生条件、设施设备、医疗设备等二、医疗质量管理1. 门诊工作- 门诊人次、就诊率情况- 医生门诊时间分配是否合理- 门诊医生诊疗流程是否规范2. 住院工作- 住院病人的入院、出院及门诊转住院频率- 住院病人的诊疗方案、手术安排是否符合规范- 门诊病人住院率的合理性3. 医疗安全- 病人手术风险评估的准确性- 术前准备及手术操作的规范性- 术后并发症的及时处理4. 检验工作- 门诊检验申请的审核及迅速反馈情况- 住院患者检验的及时性和准确性- 检验设备的标定及质量控制情况5. 药品管理- 药品采购的透明度和公平性- 药品配送及存储情况是否符合规范- 用药指导和患者知情情况三、职工管理1. 人事管理- 职工的招聘、培训以及绩效考核- 职工的工作量及工作压力情况- 职工工作积极性和创造力的激励机制2. 继续教育- 职工定期参加的学术会议、讲座等- 职工的学术水平及专业技能提升情况- 职工的临床技术水平及操作规范性3. 职业道德- 职工的服务态度及沟通技巧- 职工的待患态度和医德医风- 职工的工作热情和责任感四、卫生防护1. 感染控制- 医院感染率的监测和控制- 医护人员的手卫生和环境清洁消毒- 隔离房间及器材的清洁和消毒2. 废物管理- 医疗废物的分类和处理方式- 医疗废物处理设施的安全性和合规性- 废弃药品及耗材的处置3. 环境卫生- 科室内外的清洁卫生状况- 病房、手术室和诊疗室的卫生整洁- 医疗设备的清洁和消毒五、信息化建设1. 医疗信息管理- 电子病历的完整性和准确性- 医院信息系统的正常运行情况- 病人基本信息保密的措施2. 患者信息服务- 医院网站及患者信息平台的服务内容- 医生在线咨询的效率和准确性- 医院信息公开和信息发布的及时性六、自查自纠总结1. 科室工作的优点和亮点2. 科室工作存在的不足和问题3. 下一步改进和提高的措施和计划七、签名主管领导签字：_______ 日期：_______科室负责人签字：_______ 日期：_______医院质控部门签字：_______ 日期：_______以上是XX医院XX科室的自查自纠表格，希望能通过科室的自查自纠工作，发现并解决问题，提高医疗质量，提升患者满意度。
月度医疗质量检查表
医疗质量检查登记表检查者签科名:日期：别：序号项目检查标准分值扣分标准一医疗服务24小时提供及时服务（有专人值3 班）。
查看值班人员在岗情况医疗核心严格落实医疗质量和医疗安全的核二制度知晓5心制度，做到人人知晓。
度1.科间紧急会诊 10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内3未做到扣1分完成。
2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录一般项目齐全，缺一项扣 0.5 分,有病历简介、初步诊断、诊疗情况3病历摘要过于简、会诊理由和目的，申请会诊科主单扣 1分。
治以上职称医师签名。
三会诊制度缺会诊意见扣13. 会诊记录有会诊意见，会诊医师分，其他项缺一项扣 0.5 分, 会诊的科别、会诊时间及会诊医师签名 2。
意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣 0.5 分科主任签名：日期：检查方法得分检查情况查看值班人员在岗情况抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况现场演练。
随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份随机抽查申 请会诊的运 行病历,只有1个病区,医疗质量检查登记表查10份；2检查个病区,每病区查5者签科科主任签名:日期：别：份； 3个病日期：名：区以上,每序号项目 检查标准 分值扣分标准病区查 3份 得分检查情况检查方法 会诊医师为住院4. 会诊医师的资质2医师或以下资质的，每次扣 1分1. 对危重病人应及时发书面病危 / 病2不及时扣 1分重通知书。
2. 抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢缺抢救记录扣1救人员姓名及技术职称，抢救时间 2分，未按时完成应具体到分钟，有参与抢救的上级 扣0.5 分，缺一项医师签名。
该记录应在抢救结束后6扣0.2 分小时内完成。
检查危重病人归档病历3份。
3. 抢救应由主治以上医师主持，重 2未做到扣 2分大抢救应有副高以上职称医师参加危重病人四抢救制度4. 患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临2未做到扣 2分时抢救小组。
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