城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
医疗救助申请审批表填写模板
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
城乡医疗救助申请表最新
户主姓名 患者姓名 家庭住址 患者身份证号 患者与户 主关系 年 龄 性 与患者关系
1、农村五保户（三无人员） “一卡通”帐号 （存折帐号） 2、城乡低保户 申请人类别 3、重点优抚对象 4、城乡低收入家庭 联系电话
证件编号 疾病名称
何时、何 医院诊断 申请救助时间
乡镇入户 调查情况
调 查 人 （签字） 年 月 日
乡镇审核意见 负责人签字： 政策范围内总 费用: 县级民政部 门审批意见 经办人签字： 年 月 日（盖章） 政策范围内自 付费用： 年 月 日(盖章)
医疗救助 金额：
备
1、须附材料：个人申请；身份证、户口本复印件；2寸照片1张；诊断病例（出 院记录）或必要的病史证明材料；新农合或城镇居民（职工）医疗保险结算单原 注 件或正式医疗费用发票；患者本人或家庭“一卡通”存折（账号）复印件等。 2、表中各项必须填写，不得为空。
重特大疾病医疗救助申请表
编号：省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表申请人：性别：年龄：联系人： /手机：通信地址：邮编：电子：申请日期年月日申请告知书1．省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由省一心公益基金会制作，解释权归省一心公益基金会。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：年月日重大疾病救助申请登记表知情同意书本人（），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。
新大病救助审批表
户主姓名 患者姓名 家庭住址 申
1、城镇低收入 困难户
家庭人口 年 请 人 类
2、农村低收入 困难户
龄 别
性别 （近期免冠 一寸照片）
患者与户主 关 系
身份证号码 农户编码 何时、何医院诊断 申请救助时间 可报费用总计 （元） 医保或新农合 补（偿）费 （元） 联系号码 患者个人承担 费用（元） 疾病名称
村（居）委会 、社区入户调 调查人签字： 查及初审意见 负责人签字： 年 乡（镇）审核 经办人签字： 意见 负责人签字： 经研究，同意一次性救助医疗费 年 月 日 （盖章） 元。 月 日 （盖章）
县民政部门审 批意见
审 核 人：
审 1、申请人类别：申请人在对应类别栏填写“城镇”或“农村”； 2、可报费用总计栏：应填写县新农合（医保）结算单上的可报费用款数，减去医保或新 农合补（偿）费等于患者个人承担费用。 3、此表一式三份，县民政局、乡镇、村或社区各存一份。
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
患者与户主关系
患者姓名
家庭住址
一卡通账号
申请人类别
就诊医院
住院门诊 总费 用
性别
、农村五保户、城镇“三无”人员
其中，合规 费用
身份证号码
医保 农合卡号
农户编码
、城乡低保户 、重点优抚对象 、其他困难人员
、低收入人员
大病种类
合作医 疗医保 报销金
额
个人负担合 规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年月民政ຫໍສະໝຸດ 审批意见经研究，同意救助该患者医疗费用 费用的 执行）。
元（按自付合规
盖章 年月
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医疗救助申请审批表
□其他对象
就诊类型 就诊起止时间 主要病情说明 项 目
□门诊 月 日--
就诊医院 年 月 日 联系电话
医疗发生费用
农合(医保)报销金额
本人自付金额
住院药费 日常用药 合 计
单 据 ( ) 张
村(居)民 委员会审 查意见
负责人(签字):
(公章) 年Leabharlann 月 日乡镇(单 位)审核意 见
负责人(签字):
(公章) 年 月 日
县民政局 审批意见
主管局长(签字):
(公章) 年 月 日
注：所需材料①个人申请，②身份证、户口本复印件，③医院出具的诊断证明，④农合或医 保报销后的药费单据(或费用总单据、住院药费日清单、病历)。
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表申请人姓名性别年龄身份证号家庭住址户口类型非农业低保对象五保对象三无对象特困户其他对象就诊类型住院门诊就诊医院就诊起止时间联系电话主要病情说明医疗发生费用本人自付金额住院药费日常用药村居民委员会审查意见负责人签字
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表
申请人姓名 家庭住址 类 别 □低保对象 □住院 年 □五保对象 □三无对象 □特困户 性别 年龄 身份证号 户口类型 家庭 人口 □非农业 □农 业
重特大疾病医疗救助申请审批表
申报单位： 申请人姓名 家庭住址 身份证号码 患何种疾病 就医医院 申报总金 额(元) 社区（村委 会）公示 核实情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 办事处 （乡镇） 初审情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 救助比 例(%) 同意救助金额(元) 救助比 例(%) 初审救助金 额(元) 性别 年龄 时间：20 属别 社区（村） 组 年 月 日
困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
时间：20 年 月 日
道办事处（乡镇）
社区（村）
Байду номын сангаас
组
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日
局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
街道办事处（乡镇） 低保（五保） 证号码 入院时间 住院的医疗费用（元） 救助比 例(%) 核实救助金 额(元)
出院时间
已报销金额(元)
核实人签名：
初审人签名：
区民政局 审批意见
经审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日 附件：1、医药费发票 张； 2、身份证复印件。 说明：1、本表一式二份，区民政局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。